Objectividade relacional terapêutica

Recentemente, algures no final do ano passado, criei uma relação terapêutica com uma doente de 92 anos, em regime de domicílio. Fisicamente a doente tende a apresentar algumas complicações respiratórias esporádicas, atroses nas extremidades dos membros e nos joelhos. Mas, a par da minha tendência cada vez mais inevitável para me entregar ao carácter relacional e "romântico" da Fisioterapia, não é de ciência casuística que pretendo falar, mas sim sobre algo que diz respeito à minha doente e à questão da objectividade da relação terapêutica.

Enquanto intelectual que sempre fui e me considero, sou inalienavelmente interessado pelas Letras e as Artes, e possuo uma admiração intrínseca por quem dedica ou dedicou a vida ao despertar, sempre constante, dos grandes Sistemas da intelectualidade humana e do conhecimento. Aliás, o conhecimento e a intelecção são tão importantes para mim que até considero que a educação - e o seu indissolúvel "eduquês" - está, ao cair em métodos de ensino de carácter fundamentalmente psicologista (e algo infantil), a expropriar-se da matéria mais nua e bela da própria conteudística do Saber.

Tenho, portanto, uma grande admiração pelo Saber e por todos quantos extrapolam o mesmo em si e nos outros. Claro que a cisão muitas vezes realizada entre razão e coração não deixa de ser totalmente virtual, ao serviço de uma mera conventualidade. Pois, na realidade, razão e coração estão unidos no mesmo "corpus" sintético, o qual enquadra a existência de uma Realidade única em que Corpo e Mente pertencem ao mesmo teatro emocional, o qual consubstancia, num nível superior (e estritamente humano), o "sentimento de si" (Damásio).

Voltando à questão da minha doente... Ela tem realmente 92 anos mas é provavelmente mais lúcida e sabedora do que a maioria dos idosos de sessenta ou setenta anos do nosso país. Não há, na realidade, qualquer traço de demência ou depressividade naquela senhora. E, no aprofundamento da nossa relação terapêutica, fui ouvindo muitas histórias acerca da sua vida - desde a flagrância de um pai culto e metódico até à aceitação de uma mãe algo sistemática, passando pelo convívio com os filhos de Américo Tomás, pela aproximação a Salazar, e pelo diálogo estabelecido com Salvador Dali e vários escritores e músicos portugueses - sempre muito atento à unidade algo feérica da sua vida tão cheia. A minha doente foi, para dizer o essencial, leitora, estudante de cinco cursos superiores, aluna da Sorbonne, estudiosa de literatura e música, cantora de ópera, pianista, professora de música, crítica musical e directora do Conservatório Nacional. Para além disso sabe seis ou sete línguas com uma fluência algo invejável. Não é portanto uma pessoa qualquer. E não resisto a dizer, não necessariamente pela sua grandeza intelectual (e muito menos por quaisquer condições de ordem financeira), mas mais pela sua grandeza moral e emocional, que esta minha doente possui quase um "estatuto" superior à maioria dos doentes com que lido no dia a dia. Pois, não obstante a sua grande intelectualidade, esta senhora não é menos íntegra do que é culta e vivida. Quase nunca a vi deprimida. Está sempre muito optimista. Possui uma visão justa da vida. Certo dia terá até entregue grande parte dos seus livros - muitos deles preciosidades - a uma biblioteca, sem sequer deixar escrito - e imortalizado - o nome de quem os oferecia. Entrega roupa aos pobres e contribui para a protecção dos animais. Enquanto professora nunca levantou a voz a um aluno. Tratou-os sempre de igual maneira, independentemente do estatuto moral e/ou pecuniário dos mesmos. Teve sempre uma criada que tolerou ao longo da vida. Agora, demente (a criada), quando todos tentavam convencê-la a colocar a criada num lar, ela recusou-se e manteve a criada em sua casa. E, apesar da idade avançada da minha doente, ela não deixa de viver e ter uma atitude crítica sobre o presente, para além de ter consciência de que muita coisa lhe falta fazer.

Decerto muitos pensarão que me terei deixado seduzir pela doente. Talvez tenha acontecido, dada a sua inalienável riqueza interior. Mas, bem certo das minhas intuições, nunca questionei a veracidade das suas histórias, assim como posso dizer que a sua intelectualidade é assaz genuína e algo capaz de provocar uma certa sensaboria.

Perante tal quadro de cultura, e não desolvidando a sua riqueza heurística, fui tratando a minha doente ao longo de meses, tendo-se tornado a minha doente mais amada e fiel. Portanto, admito que passei a "amá-la" de um modo muito superior a muitos outros doentes.

Se, pelo facto de nunca ter casado e tido filhos, podemos questionar a natureza libidinal desta senhora, eu não duvido da sua feminilidade, e, mesmo que se pudesse duvidar, tal não interessa à grandeza da sua obra. Os seus filhos são todos os seus alunos e amigos, que a visitam diariamente e a surpreendem na sua lealdade. Da minha parte, também não duvido da minha integridade de jovem masculino, sendo que a minha admiração é puramente conceptual - e, também, algo emocional - não estando a fazer desta senhora uma bebé de quem cuido ou uma mãe que cuide de mim. Contudo, podemos sempre questionar até que ponto é que a minha objectividade relacional se tem mantido, principalmente nos termos das últimas ocorrências...

Sempre senti a injustiça de que esta grande senhora tenha sido maltratada pela história e tenha sido esquecida pelo país (mas deste género de injustiças é o mundo matricialmente constituído), daí mais uma razão para a minha grande admiração por ela, e, por todas estas razões, não deixei de me tornar seu protector. Recentemente, a minha doente começou a sentir-se maltratada por uma das empregadas que tomavam conta dela. Ela sentia-se injustiçada por tanto ter dado a essa pessoa, e a empregada, devido a problemas do foro pessoal, entrou num processo depressivo que a levava a gritar com a minha doente. A minha doente abriu-se comigo e eu não vacilei em tomar posição e em protegâ-la. Pois, mesmo que não possuísse a admiração que possuo por ela, não deixa de ser uma velhota de 92 anos, com todas as condições necessárias à consciência e, portanto, ao livre arbítrio, a ser maltratada na sua própria casa.

Perante tal situação, ao invés de me manter meramente alerta, resolvi dar um pontapé às considerações de ordem ética e outras de ordem analítica (a questão da transferência e da contra-transferência), envolvendo-me mais no "processo". Aproximei-me da doente, da maneira mais singela possível. Tornei-me seu aluno de francês (língua que já há muito queria rever). E pretendo deixar de receber o seu dinheiro, pelo que as minhas sessões de Fisioterapia serão pagas por ela com o ensino da língua francesa. E resolvi manter a máxima atenção à situação, até que ela estivesse resolvida (a empregada acabou por ser despedida).

Agora, a minha doente é simultaneamente minha professora. "Somos colegas", como ela própria diz. E não duvido que todas aquelas tretices da "objectividade relacional terapêutica" não passam de meras considerações de ordem teorética. Na prática, há doentes de que gosto mais e doentes de que gosto menos, e, por mais que tente tratá-los todos da mesma maneira, há uns com os quais não tenho problemas em estabelecer uma amizade ou outro género de relação mais ou menos simbiótica. Na realidade, acredito que é preciso gostar minimamente dos nossos doentes para nos preocuparmos com eles. Se não nos envolvermos minimamente nas suas vidas - sem, claro, qualquer risco de sermos paternalistas - não vamos conseguir passar a mensagem. Portanto, não obstante a necessária manutenção da Liberdade do doente, por vezes, temos de criar subjectividade e interferir (e deixar-nos ser interferidos) na sua vida.

Admiro aqueles profissionais de saúde que têm algo verdadeiro a dizer sobre a vida e a dignidade do doente. Admiro o profissional que admira o seu doente. Admiro o profissional que põe as questões de ordem subjectiva à frente das questões de ordem técnica. Nos livros de Simone de Beauvoir, "A cerimónia do adeus" e "A morte suave" (Edições Cotovia), esta filósofa relata experiências médicas em que denota a existência dominante de profissionais de saúde que se preocupam unicamente com os aspectos técnicos da vida do doente. A qualidade dessa vida e o respeito pela história de vida do doente não interessam muito à maioria dos profissionais. Mas eu convenço-me cada vez mais que é preciso criar uma certa "compreensão" pelo doente, e pela entidade única e singular que ele constitui. No fundo é disso que trata a Fenomenologia do Espírito.

Mézières’ method or the revolution on orthopaedics gymnastique: From postural re-education theory to anti-fitness concept

Um artigo, género Carta ao Editor, submetida a uma revista e ainda sem resposta, sem novidades para os "consumidores" habituais do blog, mas que talvez possa ser de proveito para indivíduos de expressão inglesa. Alguns "autores" pediram-me que traduzisse a Carta ao Editor que publiquei na Acta Reumatológica Portuguesa. Aqui está uma tentativa e uma adaptação.

----------------
Dear Editor,
I will try to resume, using a few words, the theory or theoretical data of a complete method, with so many valour, from those icon of “medical gymnastique”, called Françoise Mézières (1909-1991). I choose this expression method because I considered the “Letter to the Editor” the only manner of exposing the basis of a method that is not scientifically granted (and that means that it has to be considered as a theoretical paradigm, like was formulated by the Thomas Kuhn and Michel Foucault epistemological models).
The comprehension of the Mézières’ method in its truly theoretical and methodological amplitude, implies the comprehension of some rheumatological pathologies as a result of postural deformities. Specially, degenerative pathologies, like arthritis, are related with postural structure.
This same “postural structure” has been being “worked out” using antiques gymnastique methods, that are based in a “strengthening” model. Françoise Mézières resumed that kind of gymnastique, like Yoga or Pilates, in her book called “La gymnastique statique” (1). In the same year (1947), Mézières has realized the “observation” that caused a revolution in the manner of dealing with rheumatological diseases. That “observation” resulted in this conclusion: the body, in a miofascial sense, compounds a global behaviour – called “muscular compensations” – mediated by the existence of global muscular groups of tonic nature, the “muscular chains”. These “chaines”, that were reinvented by a lot of others authors (like Godelieve Denys-Struyf (2), Leopold Busquet (3) or Souchard (4) from the 'Global Postural Re-education'), would explain the body design, in a “statical posture” conception (5), based in the scientifical division of the muscular system between dynamic and static/tonic muscles, and it would create a morphoanalysis’ model of treatment – the Mézières’ method – concentrated in the “global stretching postures of the contracted muscular chains”, using a treatment tripe: deslordosis, desrotation and diaphragmatic liberation.
So, the Mézières’ concept defines postural deformities as “muscular excess” of tonic musculature – principally posterior musculature – describing lordosis as the primary cause of all deformities (6). And Mézières defined an amount of laws in her book “Originalité de la méthode Mézières” (7) (1st: “Les nombreux muscles postérieurs se comportent comme un seul et même muscle”; 2nd: “Les muscles des chaînes sont trop toniques et trop courts”; 3rd: “Toute action localisée, aussi bien élongation que raccourcissement, provoque instantanément le raccourcissement de l’ensemble du système”; 4th: “Toute opposition à ce raccourcissement provoque instantanément des latérofléxions et des rotations du rachis et des membres”; 5th: “La rotation des membres due à l’hypertonie des chaînes s’effectue toujours en dedans”; 6th: “Toute élongation, détorsion, douleur, tout effort implique instantanément le blocage respiratoire en inspiration”) that were important to define revolutionary methodologies of treatment and a novel concept with implications to the physical therapy’s world and sports’ world, whitch was understood by Bertherat (8) and remembered by «Postural Reconstruction»’s Nisand (9).
In a physical therapy’s and sports’ world that is so obsessively stuck to treatment’s methodologies based in the “strengthening model” of the “weak muscles”, the Mézières’ concept implies a radical modification in the therapies’ methods. These have to valorise the relaxation, the tonic inhibition and the global and progressive stretching of the muscular regions with imbalance. For another side, such methodological implications obliges to a serious revision of the System’s operation. A new model of Fitness and “Workout” is needed. In this concept, it is considered the creation of the anti-fitness concept (10).

References
Mézières F. La gymnastique statique. Paris: Vuibert, 1947.
Denys-Struyf G. Les chaînes musculaires et articulaires. SBO & RTM, 1978.
Busquet L. Les chaînes musculaires. Kine Plus 1996; 57:19-25.
Souchard Ph-E. Le champs clos. Paris: Maloine, 1981.
Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. São Paulo: Summus editora, 1995.
Mézières F. La révolution en gymnastique orthopédique. Paris: Vuibert, 1949.
Mézières F. Originalité de la méthode Mézières. Paris: Maloine, 1984.
Bertherat T. Le corps a ses raisons. Paris: Éditions du Seuil, 1976.
Nisand M. La méthode Mézières: un concept révolutionnaire. Paris : Éditions Josette Lyon, 2006.
Coelho L. O anti-fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de reeducação postural. Quinta do Conde: Editora Contra Margem, 2008.

The “paradigms” problematic in rheumatological physical therapy: From anti-symptomatic methods to the postural re-education

Esta é uma carta escrita em inglês porque foi submetida a uma revista. Ao que parece, o seu revisor, penso que um médico fisiatra, mas profundamente ignoto, não gostou e rejeitou a "Carta ao Editor". Deixo-a à vossa avaliação.

-----------------
Dear Editor,
Some doctors don’t know what is the real power of the physical therapy’s approach of the rheumatological diseases. In fact, rheumatological physical therapy acts in a lot of clinical conditions, including the immunologic ones and even arthritis. There are diverse methods inside physical therapy, but there is also some ignorance about them. But the real reason about this letter is to talk about the problematic of the existence of a lot of rehabilitation methods, based in different concepts and theoretical paradigms, and the relation about that diversity and some danger in the treatment of different clinical conditions.
The fact is that we can divide the physical therapy methods in two major groups: the anti-symptomatic methods and the holistic methods. The first ones are all the approaches that acts in the proper symptoms of the patient; it includes physical agents, electrotherapy and massage. The holistic methods are all the approaches that concern with the global aspects of the patient; these methods include diverse osteopathy techniques, chiefly rolfing (1), and the postural approaches, including Pilates. The postural approaches that are truly holistic are all the ones that came from French tradition: the techniques based on Mézières’ postural re-education method (2, 3). So, Inside the Mézières’ method, the Coelho’s book (4), titled “Anti-fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de Reeducação Postural”, talks about a lot of “neo-mézièrists methods”, that are: Bertherat’s “anti-gymnastique”, Godelieve Denys-Struyf’s “Muscular and Articular Chains”, Peyrot’s “morphoanalysis”, Ph-E Souchard’s “Global Postural Re-education” and “Active Global Stretching”, Busquet’s “Muscular Chains” and Nisand’s “Postural Reconstruction”. All that methods are considered “holistic” because they have in account a “global muscular system” as constituted as “muscular chains”. The treatment is based on global stretching postures and the Theory is based in the tonic vs. dynamic muscles’ kind of differentiation (Pilates can’t be considered a real kind of re-education’s method because it isn’t based on that theoretical muscular differentiation).
Between the “anti-symptomatic methods” and the “holistic approaches” we can include another kind of approaches that are some “manual therapy” methods. Petty and Moore (5) name the following authors: Maitland, Butler, Cyriax, Edwards, Elvey, Janda, Jull & Janda, Jull & Richardson, Kaltenborn, Lee, McConnell, McKenzie, Mulligan, Travell & Simons and White & Sahrmann.
All the methods that we have referred can be used in a lot of clinical conditions. However, physical therapists usually believe that “anti-symptomatic methods” are most important to treat the condition in the “present time” (the condition’s clinical signals), while the “holistic methods” are most important to treat the cause of the condition. But, in fact, there are no objective criterions about the pertinence of using one method, avoiding others. What it usually happens is that different therapists prefer different methods, and that choices are more subjectivist than it could be though. But, in reality, choosing one specific method and avoiding other approach can be dangerous for the patient, in some kind of conditions.
Usually the inflammatory conditions must be treated with “anti-symptomatic methods” and only when the condition is a-symptomatic we must use the postural re-education’s methods (the manual therapy can be used with poor symptoms, in sub-acute conditions). But the clinical reality is more stubborn that it must be, because there is a tendency to therapists being loyal to a specific paradigm, avoiding the use of others techniques (from a different paradigm). This attitude can transform itself in radicalism, and that is dangerous to the patient. For example, “postural re-education” is most important to treat chronic low back pain, but if this pain is caused by a disc herniation, the “flexion postures” of the Mézières’ method can be very pernicious to its biomechanical mechanism. So, the extension exercises from Maitland, Cyriax or McKenzie are more useful in these conditions, principally if sciatic pain is present. (The last ones are, in fact, must more scientifical than the first ones; in another side, the first ones are more theoretical. And these facts can explain some methodological choices of the therapist…)
There are a lot of examples that show that any kind of “paradigm blindness” can be dangerous for the patient. And all the discussion about the “truth”, in a Karl Popper’s perspective, is urgent. In fact, the physical therapy’s methods reveal the urgency of discuss the paradigms’ theme, in a scientifical perspective. This discussion trends us to the importance of knowing the epistemology of the paradigms of Thomas Kuhn and the “epistemis” of Michel Foucault. Because there are very “truths” or diverse perspectives of the “truth”, this kind of discussion relieve us to the pos-modernism dimension of Clinics. Well, in reality, the diverse existent physical therapists are completely ignorant about this kind of thematic. So, how can be possible Physical Therapy have the necessary flexibility or clinical eclectic view?…

References
Rolf I. Rolfing: Integration of human structures. 1977.
Mézières F. La gymnastique statique. Paris: Vuibert, 1947.
Mézières F. La révolution en gymnastique orthopédique. Paris: Vuibert, 1949.
Coelho L. O anti-fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de reeducação postural. Quinta do Conde: Contra-Margem, 2008.
Petty N, Moore A. Neuromusculoskeletal examination and assessment. A handbook for therapists. London: Churchill Livingstone, 1998.

O método da Reconstrução Postural: conceito e bases fisiológicas

Esta é uma tradução “livre” de uma Exposição do Congresso FSP em Fribourg, 18/19 Maio 2001 sobre Reconstrução Postural. Certos pontos não foram traduzidos, por não dominar completamente a língua francesa. Mas o essencial está presente, nem que seja em formato de tópicos. Peço que sejam condescendentes com algum aspecto menos bem realizado desta tradução.

------------------------

Christian Callens

O método da Reconstrução Postural nasceu em Estrasburgo em 1991. Ele retém certos conceitos do método Mézières (lordoses, cadeias musculares, reeducação morfológica), mas difere na concepção etiopatogénica das dismorfias e suas utilidades terapêuticas.

A visão dos contornos

Apesar da importância colocada na observação dos contornos do corpo, acreditamos que devemos preocupar-nos essencialmente com as depressões (lordoses).
Se nos focalizarmos nas convexidades (cifose dorsal, ventre proeminente), a tendência será sempre para pensarmos em fortalecer/muscular. É o que tem vindo a ser feito há décadas.
Se, pelo contrário, a atenção se focaliza nas concavidades, vamos pensar naturalmente em diminuir o arco das estruturas. É o que começámos a fazer a partir do momento em que Mézières lançou o seu célebre aforismo: “não há nada para além de lordoses”.

As "técnicas Mézières”

2.1. Etiopatogenia = retracção das cadeias musculares

As dismorfias do corpo são provocadas pela retracção das cadeias musculares. Uma cadeia muscular define-se como uma sucessão de músculos poliarticulares de direcção comum, entrelaçados uns nos outros. Quatro cadeias respondem a esta descrição o suficiente para explicar a maioria das dismorfias do corpo humano.

2.2. Conceito terapêutico = contracção isométrica em posição excêntrica

Os estiramentos passivos actuam nos componentes elásticos paralelos e os estiramentos activos actuam nos componentes elásticos em série.
Segundo Souchard (1979), a contracção estática em posição excêntrica interfere com a “fluage” dos elementos em série do músculo. Também podemos dizer que, nas condições normais de estiramento, como na maioria das práticas desportivas, os tecidos musculares não podem deformar verdadeiramente, incluindo os músculos posteriores.

Conceito do método da Reconstrução Postural

3.1. Em comum com Mézières

a) os blocos e as cadeias musculares
b) o modelo

A Reconstrução Postural propõe-se corrigir os dismorfismos da coluna vertebral e dos membros, com vista à morfologia ideal, a “bela forma” de Françoise Mézières.
Segundo o “modelo”, a simetria é perfeita, as massas são equilibradas e os contornos laterais do tronco são rectilíneos e oblíquos.
As esculturas gregas já eram sensíveis à simetria e às proporções belas.
Podemos considerar que essa simetria é condição do bom funcionamento corporal.

A simetria

A palavra “simetria” vem do grego “summetria”, que designa proporção, medida certa.
Segundo Moller (1997), existem três formas diferentes de simetria: (a) a simetria translaccional; (b) a simetria radial ou circular; e (c) a simetria bilateral, esta própria do ser humano.
Moller e outros autores têm demonstrado que a simetria é uma característica da selecção natural. Aliás, vários trabalhos têm demonstrado que a simetria perfeita afecta as performances do indivíduo. A selecção natural desfavorece os seres com assimetria.
A simetria morfológica fornece-nos um instrumento de medida para avaliar a capacidade do indivíduo face ao seu ambiente. Ela servirá de referência morfológica que permite avaliar a eficácia das nossas técnicas.

A assimetria

No mundo existem três formas de assimetria: (a) assimetria direccional; (b) anti-simetria; e (c) assimetria flutuante, própria dos seres humanos.
Diferentes factores vêm contribuir para a assimetria flutuante, sendo os ambientais os mais importantes. Por exemplo, a elevação de certas estruturas do chão, os traumatismos, o stresse...
Os factores ambientais influenciam a “simetria” até à idade adulta, podendo contribuir para deformar ou corrigir certas características. E é extremamente raro conseguir possuir uma simetria bilateral perfeita.
O estudo morfológico vai mostrar-nos as assimetrias e dismorfias dos membros, do tronco e do tórax (o qual releva das deformações da coluna).
A análise morfológica é fundamental para a elaboração de uma estratégia de tratamento, assim como é essencial ao processo de avaliação da eficácia do trabalho de reeducação.

3.2. Próprio do método da Reconstrução Postural

3.2.1. Hipótese patogénica

Como é indicado por Jesel e colegas (1999), as dismorfias são a consequência de uma diferença de distribuição do tónus dos músculos organizados em cadeias. Os músculos das cadeias organizam-se pelos três planos do espaço, as deformações são igualmente tridimensionais.
As cadeias musculares estão distribuídas da cabeça aos pés. A reeducação não pode incluir só a coluna vertebral, tem de incluir os membros. A escoliose não é mais do que o exagero de uma dismorfia existente no todo. O aumento de tensão nas cadeias musculares, se não é a causa das dismorfias, é, pelo menos, um factor de agravamento e de consolidação.

3.2.2. Princípio terapêutico

A facilitação

Para combater esse excesso de tónus, a Reconstrução Postural dispõe de uma técnica: a solicitação activa induzida.
“Consiste num conjunto de contracções voluntárias localizadas, obtidas a partir de movimentos localizados de grande amplitude relativa, induzidos à distância; um excesso de tónus muscular traduz-se pelo aparecimento ou aumento da dismorfia, o qual é procurado de modo a se procurar a congestão muscular” (Jesel e col., 1999).
Esta técnica baseia-se no princípio da irradiação, técnica empregue noutros métodos de “reeducação”, mas que têm por objectivo o fortalecimento muscular (ex. Kabat).
Aqui o objectivo não é o fortalecimento mas sim o seu oposto, ou seja, a diminuição do tónus até à sua normalização.
A contracção voluntária localizada vai levar a uma resposta evocada à distância, naquilo que designamos de “ciclo terapêutico”. A resposta evocada é posta em evidência pelo aparecimento ou aumento da dismorfia, o que significa, em termos fisiológicos, uma acentuação no traçado electromiográfico.
Este aumento do tónus por facilitação explica-se pela organização dos grupos neuronais (Guyton, 1989).
Explicações de índole fisiológica...

Facilitação por convergência

O fenómeno de convergência apela à estimulação de um só neurónio, através dos sinais provenientes das suas aferências. Existem dois tipos de convergência: (a) a convergência a partir de um ponto único e (b) a convergência a partir de fontes múltiplas. Qualquer tipo de convergência constitui a somação de informação proveniente de diferentes fontes. A resposta consiste numa somação de diferentes informações. A convergência é importante para conseguir diferentes tipos de informação.

A divergência em vias múltiplas...

Prolongamento de um sinal por um grupo neuronal

Em vários casos, o sinal aferente engendra uma descarga eferente prolongada. Esta descarga prolongada é devida aos circuitos oscilatórios do sistema nervoso.
Este circuito funciona por retroacção positiva... uma vez estimulada, a descarga tende à repetição por um longo período de tempo.

São complexos os mecanismos inerentes à facilitação. A dificuldade da Reconstrução Postural está em obter a contracção inicial que vai levar, num primeiro tempo, ao aumento do tónus e da dismorfia. Num segundo tempo, este aumento do tónus leva ao esgotamento, o qual permite a diminuição da dismorfia.

O esgotamento

O esgotamento do aumento tónico induzido significa a observação clínica da diminuição da dismorfia.
Em termos fisiológicos temos aqui o mecanismo de estimulação do reflexo de Hoffmann.

[A exposição terminaria com a explicação do mecanismo do reflexo de Hoffmann, parte demasiadamente técnica para ser traduzida. Acontece que o mecanismo de facilitação-esgotamento utilizado pela Reconstrução Postural parece ser bastante semelhante, senão correspondente, ao “Contract-relax” do PNF. Como já demonstrei num artigo que publiquei há uns tempos, o verdadeiro mecanismo fisiológico por trás do “Contract-relax” não corresponde, como se pensava, à estimulação do reflexo tendinoso de Golgi, mas sim à estimulação do reflexo de Hoffmann, mecanismo algo dissemelhante. Aqui, o que interessa reter é que, apesar de haver uma parecença modelar com o método Mézières, em certas coisas a Reconstrução Postural contraria totalmente o método Mézières... sendo o seu contrário... por exemplo, ao procurar “agravar” a dismorfia (num primeiro tempo), a Reconstrução Postural implica um não-controlo das compensações no sentido de as evitar. Daí que, se é correcto apelidar os diversos métodos da linha de Mézières como métodos neo-mézièristas... como já designadamente teorizei em várias publicações, penso que a Reconstrução Postural, pelas suas características, se apelidaria melhor de método pós-mézièrista. Na realidade, este método é apenas o início de um grande capítulo que permite a visão neuro-músculo-esquelética de um corpo Global em que as dimensões neurológica e músculo-esquelética não estão dissociadas. Indo ao encontro do meu conceito de Morfo-psico-análise, defendo que o fisioterapeuta não é essencialmente um “profissional da motricidade”, mas sim um “profissional da Postura”, um “profissional da 'Estática'”. Decerto que muitos proponentes das terapias neurológicas concordarão com esta visão de inibição que tenho proposto de há uns anos para cá...]

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução na ginástica ortopédica”

O presente post consiste num artigo que nunca cheguei a publicar ou a colocar on-line... até agora. Os aspectos iniciais já são um tanto conhecidos, mas os aspectos do "desenvolvimento" são particularmente importantes para os fisioterapeutas em geral. Para mais pormenores consultar o livro.

-------------

Resumo

O presente artigo trata da história dos métodos relacionados com a globalidade miofascial, em particular da Reeducação Postural ou da “teoria das Cadeias musculares”. O método Mézières constitui o método paradigmático da Reeducação Postural, no sentido em que foi este que, a partir do “princípio de observação” de 1947, institui o conceito de “cadeia muscular”. Tanto este como os métodos ditos neo-mézièristas – ‘Antiginástica’ de Bertherat, ‘Cadeias musculares e articulares’ de Godelieve Denys-Struyf, ‘Morfoanálise’ de Peyrot, ‘Reeducação Postural Global’ de Souchard, ‘Cadeias musculares’ de Busquet e ‘Reconstrução Postural’ de Nisand – preconizam que as deformidades articulares, assim como a maioria das perturbações reumatológicas – são provenientes de excessos musculares, seja na perspectiva da retracção das estruturas miofasciais, seja na perspectiva da desinibição tónica das estruturas neuromusculares. Os métodos da linha de Mézières, se tidos em conta na sua verdadeira completude teorética e paradigmática, comportam uma nova filosofia de intervenção fisioterapêutica, mais centrada no alongamento e menos centrada nas técnicas de “reforço muscular”.

Introdução

A história da Globalidade em saúde remete para a integralidade da história do tratamento das disfunções do corpo humano. Mas, num domínio que podemos designar de músculo-esquelético, o início do trabalho da Globalidade remete essencialmente para os finais do século XIX, nomeadamente para as mãos dos osteopatas anglo-saxónicos. Referimo-nos, essencialmente, a um tipo de globalidade dita miofascial, respeitante à visão holística das estruturas músculo-esqueléticas que, em termos teoréticos, dão forma ao corpo. Mais tarde, esta forma irá ser vista enquanto Postura ou Estrutura, sendo que duas grandes escolas ditas de “Reeducação Postural” vão se desenvolver no contexto da Europa ocidental: a escola anglo-saxónica, referente ao método da “Integração estrutural” ou Rolfing (Rolf, 1977) e a “escola francesa” iniciada pela descoberta revolucionária de Françoise Mézières, no ano de 1947.
A revolução mézièrista, prosseguida pela edificação de uma série de métodos ditos neo-mézièristas, irá dar origem ao conceito de “cadeia muscular”, e a uma teoria que pode ser apelidada de “teoria das Cadeias musculares”. Esta representa uma mudança significativa na forma fisioterapêutica de tratar os doentes, constituindo uma nova forma de perspectivar o conjunto das disfunções neuromusculares e uma grande parte das doenças ditas “reumáticas”.
Iniciaremos o nosso artigo pela explanação do “princípio de observação” de Françoise Mézières de 1947, descrito no seu “Révolution en Gymnastique Orthopédique” (publicado em 1949), o qual viria a dar origem a um novo método de “intervenção postural”, diferente das ginásticas estáticas clássicas (aliás, criticadas por Mézières – 1947 – no seu “La Gymnastique Statique”). Continuaremos, referindo o desenvolvimento histórico do método e sua “desconstrução” nos diferentes métodos neo-mézièristas, e acabaremos o artigo discutindo o conjunto das implicações que a “Reeducação Postural” (entendida, sobretudo, como o “método de linha Mézières”) ou a “teoria das Cadeias musculares” possui para o campo de intervenção em Fisioterapia, independentemente da área de adequação.

Método Mézières e princípio de observação

Não querendo propriamente celebrar o princípio científico clássico de Francis Bacon, baseado no empirismo observacional, e continuado nos tempos do positivismo e do neopositivismo, o método Mézières é, de facto, um método baseado num “princípio de observação”, que reitera um conjunto de “compensações” existentes nos meandros de um corpo que é um “todo miofascial”. Na realidade, apesar de existir já a ciência dedutiva de Karl Popper, Françoise Mézières vai conceber uma série de postulados – ditos científicos – a partir da sua “observação preliminar” de 1947.
É bem conhecida a observação iniciática de Mézières de um paciente com uma cifose muito abrangente, que envolvia a totalidade da coluna. Todas as tentativas de reduzir o padrão postural existente levavam a que o corpo do paciente “compensasse” através de outras “deformações”.
Tal princípio de observação iria ser generalizado a todos os casos, o que foi claramente influenciado pelo facto de este “princípio” ser encontrado em todas as “condições experimentais” semelhantes, sendo que Mézières iria perceber, sobretudo, que (a) a musculatura posterior comporta-se como um só músculo e (b) esta musculatura é sempre forte de mais, curta de mais, potente de mais.
A partir do seu “princípio observacional”, Mézières iria chegar a um conjunto de conclusões, encontráveis na obra “L’homéopathie française” (1972): (1) «Il n’est que des lordoses.»: a cifose (e a escoliose) não é possível sem uma acentuação das lordoses e é vista como a sua consequência. (2) «La lordose est mobile et coulisse sur le corps tel un anneau sur une tringle à rideau.» (3) «Les membres sont solidaires du tronc et le creux poplité constitue, en dehors du rachis, une troisième concavité postérieure liée aux lordoses rachidiennes.» (4) «Tout est compensation lordotique.» (5) «La lordose s’accompagne toujours de la rotation interne des membres.» (6) «La morphologie thoracique est conditionnée par certains mouvements de la tête et des membres supérieurs.» (7) «La lordose coexiste toujours avec le blocage du diaphragme en inspiration.».
A partir destas conclusões, um conjunto de leis iria ser exposto mais tarde na obra “Originalité de la méthode Mézières” (1984): Primeira lei: «Les nombreux muscles postérieurs se comportent comme un seul et même muscle (Une chaîne musculaire se définira comme étant un ensemble de muscles polyarticulaires et de même direction, qui se succèdent en s’enjambant comme les tuiles d’u toit).»; Segunda lei: «Les muscles des chaînes sont trop toniques et trop courts (il n’y a donc rien qu’il faille renforcer).»; Terceira lei: «Toute action localisée, aussi bien élongation que raccourcissement, provoque instantanément le raccourcissement de l’ensemble du système.»; Quarta lei: «Toute opposition à ce raccourcissement provoque instantanément des latérofléxions et des rotations du rachis et des membres (lógica das compensações).»; Quinta lei: «La rotation des membres due à l’hypertonie des chaînes s’effectue toujours en dedans.»; Sexta lei: «Toute élongation, détorsion, douleur, tout effort implique instantanément le blocage respiratoire en inspiration.».
Em termos gerais, podemos dizer que Françoise Mézières iria conceber a totalidade das deformidades adquiridas (mais funcionais/reversíveis – conhecidas por paramorfismos – ou mais estruturadas/irreversíveis – conhecidas por dismorfias – Tribastone, 2001) enquanto resultado de “excessos musculares”, inquinando a ideia clássica – ainda dominante – de que as deformidades posturais têm origem na fraqueza da musculatura postural.
Não obstante a existência de um conjunto de postulados, ditos axiomáticos (anteriormente citados), a teoria de Françoise Mézières viria a aproximar-se do carácter de “lei”, a partir do momento em que as suas ideias foram confrontadas com a divisão – tacitamente científica (até porque confirmada pelos estudos provenientes da electromiografia) – da musculatura humana em músculos tónicos/posturais/estáticos e em músculos fásicos/dinâmicos (Burke, 1973; Gollnick e Matoba, 1984; Gurfinkel et al., 2006; McLean, 2005; Minamoto, 2005). A musculatura referida por Françoise Mézières como a fonte de uma “cadeia muscular posterior” dominante seria, portanto a musculatura postural, estruturalmente profunda e multi-articular, funcionalmente estática e de controlo neurológico central inconsciente, concebida sobretudo para o trabalho de “sustentação anti-gravítica”.
Para além da “cadeia posterior”, Mézières viria a conceber um outro conjunto de cadeias musculares, sinérgicas à posterior.
Os diversos métodos de linha mézièrista viriam a ter, cada um, a sua própria forma de perspectivar a dinâmica estrutural e funcional das cadeias musculares.
Quanto à intervenção, os princípios de tratamento de Mézières (deslordose, desrotação e desbloqueio diafragmático com expiração) vão também ser mantidos no essencial nos diversos métodos neo-mézièristas.

Métodos neo-mézièristas

A partir do momento em que Françoise Mézières inscreveu o seu método no Institut National de Propriété Industrielle, os diversos discípulos de Mézières foram forçados a seguir o seu próprio caminho. Assim como o método Mézières se manteve mais parecido com o original pela mão de certas associações como a AMIK (Association Mézièriste Internationale de Kinésithérapie), outros métodos, baseados no original viriam a ter origem:
a) ‘Antiginástica’ de Bertherat (1976) – mais do que um método, é um conceito, relacionado com as implicações (revolucionárias) que o método Mézières possui para a prática desportiva. Thérèse Bertherat é a grande responsável pela fama mundial do método Mézières. Mais tarde, certos métodos como o “Corpo e Consciência” de Courchinoux viriam a reproduzir um pouco a filosofia da antiginástica.
b) ‘Cadeias Musculares e Articulares’ (ou ‘método GDS’) de Godelieve Denys-Struyf (1995) – Denys-Struyf, fisioterapeuta e retratista, concebeu um conjunto de posturas designativas de estados “psico-físicos” e personalísticos específicos e idiossincráticos.
c) ‘Morfoanálise’ de Peyrot – à semelhança do anterior, é um método também de dimensão claramente “psicofísica”, demonstrando a importância que o método Mézières tem para a “psicossomática”.
d) ‘Reeducação Postural Global’ de Souchard (1981) – talvez o método mais parecido com o original, o RPG, acusado por muitos autores de constituir um plágio de Mézières, diferencia-se por preferir posturas mais activas (em número de oito), utilizadas segundo o tipo de retracção global dominante (posterior ou anterior). Ph-E Souchard contribui, em muito, para tornar mais científicos os princípios do método Mézières, mas o facto de negligenciar quase completamente o método de onde foi beber a “inspiração” é demonstrativo de uma certa falta de honestidade intelectual.
e) ‘Cadeias musculares’ de Busquet (1996) – grande conhecedor da anatomia humana, Leopold Busquet concebe um conjunto de várias cadeias dinâmicas (cadeias de flexão e extensão, cadeias cruzadas), para além de uma cadeia estática posterior. É o mais dinâmico dos métodos neo-mézièristas.
f) ‘Reconstrução Postural’ de Michael Nisand (2004, 2006) – é o mais científico dos métodos, para além de ser o mais fiel ao original. Criado nos anos 90, logo após a morte de Françoise Mézières, é o mais “neurológico” dos métodos, pois, enquanto, por exemplo, o RPG vai seguir um trajecto mais “miofascial”, a ‘Reconstrução Postural’ vai valorizar todas as modalidades de trabalho postural que facilitem a “inibição tónica” da musculatura postural. Em termos metodológicos, apesar de não existirem referências de similitude histórica, é possível encontrar semelhanças entre a ‘Reconstrução Postural’ e métodos de intervenção neurológica como o conceito de Bobath.
Todos os métodos neo-mézièristas dão grande importância às posturas de inibição dos excessos musculares, incluindo aqueles – relacionados com os anteriores – que propõem a “inclusão do analítico dentro da globalidade” como o que advoga o Bienfait (1995) da “Reeducação estática funcional”. Em geral, o grande contributo dos métodos da linha de Mézières constitui a visão indissolúvel de que a patologia músculo-esquelética adquirida resulta, sobretudo, da existência de músculos de acção desinibida. Tal concepção acarreta a “mudança de paradigma”, numa terminologia claramente segundo o protótipo de Thomas Kuhn, visto que a “fisioterapia clássica” utiliza os métodos de “reforço muscular” de forma bastante corrente.

Implicações da revolução mézièrista para a Fisioterapia

Apesar de certos autores, como Bienfait (1995), terem uma visão mais limitativa do contributo das posturas de alongamento global para o tratamento de dismorfias ditas estruturadas (que são, no fundo, para o autor, aquelas que acarretam modificações ao nível da fáscia), não podemos deixar de louvar o espírito mézièrista, segundo o qual as deformidades e a maioria das perturbações de índole reumatológica não constituem uma fatalidade (Nisand, 2006).
A visão dessas mesmas perturbações, segundo o espírito mézièrista, é bastante diferente daquela cedida pelas perspectivas mais analíticas da fisioterapia. Enquanto método da Globalidade, a Reeducação Postural segundo Mézières preconiza a intervenção com vista na causa das perturbações, e não nos efeitos ou sintomas das problemáticas nosológicas.
Mas, para além de perorar a importância de uma intervenção necessariamente holística, lenta e progressiva, muito diferente daquilo que a maioria dos contextos de intervenção fisioterapêutica permite em termos de tratamento, a teoria das Cadeias musculares possui outro género de implicações, tanto de carácter teorético/conceptual como de carácter pragmático.
A fisioterapia, um pouco à imagem da Educação Física e do fitness, está demasiadamente centrada no exercício físico com vista ao fortalecimento muscular. Ora, o que os métodos neo-mézièristas vêm dizer é que tal “reforço muscular” pode ser visto como pejorativo na maioria das condições reumatológicas. Se os fisioterapeutas que trabalham em Condições neurológicas já entenderam há muito que o reforço muscular pode acarretar compensações e deformações num corpo comummente marcado por estados de hipertonia, é preciso que também os terapeutas de condições músculo-esqueléticas entendam que a hipertonia está também presente na maioria dos doentes com perturbações inflamatórias e também degenerativas. Por outro lado, a utilização de exercícios de mobilidade articular em articulações marcadas por uma postura “viciada” poderá igualmente constituir um recurso terapêutico pouco inteligente.
Os mézièristas têm a dizer à maioria dos fisioterapeutas que deve dar-se importância ao trabalho de alongamento global das estruturas miofasciais, feito antes de qualquer outra modalidade, a frio, prolongada e progressivamente.
O trabalho dos fisioterapeutas, principalmente em condições reumatológicas e neurológicas, poderia e deveria incluir o trabalho de reeducação postural, segundo o qual, antes de qualquer tentativa de reforço ou mesmo de mobilização, seria utilizado o alongamento, o qual permite a obtenção de um pré-alinhamento articular. Por exemplo, a mobilização de uma articulação com artrose será muito mais penosa se for realizada sem realinhamento articular prévio, pois a mobilidade estará a ser induzida numa articulação de “postura” viciosa. E o mesmo pode ser aplicado a todo o trabalho de mobilidade realizado no caso específico das perturbações da coluna vertebral.
O que se sugere é que, mesmo tendo em conta o pouco tempo disponível de tantos terapeutas, se realize um trabalho por “blocos”, de acordo com a área a tratar envolvida: trata-se o bloco superior das cadeias musculares, incluindo o alongamento cervical e o trabalho respiratório, no caso de se estar a tratar o quadrante superior; trata-se o bloco inferior das cadeias musculares, incluindo o alongamento global dos membros inferiores, no caso de se tratar da intervenção na coluna lombar ou segmentos inferiores.
Logicamente, a intervenção verdadeiramente global, incluindo o tratamento individualizado com vista a compreender as causas das perturbações, mantêm-se enquanto “utopia” a obter, a qual será alcançada de diferentes maneiras pela vontade não demérita de cada terapeuta.

Referências bibliográficas

Bertherat, T. (1976). Le corps a ses raisons. Paris: Éditions du Seuil.
Bienfait, M. (1995). Os desequilíbrios estáticos. Fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico (3ª edição). São Paulo: Summus editorial.
Burke, J.F. (1973). Electrode placement and muscle action potentials amplitudes. Physical Therapy, 53(2): 127-131.
Busquet, L. (1996). Les chaînes musculaires. Kine Plus 57: 19-25.
Denys-Struyf, G. (1995). Les chaînes musculaires et articulaires: la méthode G.D.S. Paris: Maloine.
Gollnick, P.D., & Matoba, H. (1984). The muscle fiber composition of skeletal muscle as a predictor of athletic success. An overview. American Journal of Sports Medicine, 12(3): 212-217.
Gurfinkel, V. et al. (2006). Postural muscle tone in the body axis of healthy humans. J Neurophysiol, 96(5): 2678-2687.
McLean, L. (2005). The effect of postural correction on muscle activation amplitudes recorded from the cervicobrachial region. J Electromyogr Kinesiol, 15(6): 527-535.
Mézières, F. (1947). La gymnastique statique. Paris: Vuibert.
Mézières, F. (1949). La révolution en gymnastique orthopédique. Paris: Vuibert.
Mézières, F. (1972). L’homéopathie française. Ed. G. DOIN. 4 – 195.
Mézières, F. (1984). Originalité de la méthode Mézières. Paris: Maloine.
Minamoto, V. (2005). Classificação e adaptações das fibras musculares: uma revisão. Fisioterapia e Pesquisa, 12 (3): 50-55.
Nisand, M. (2004). La Reconstruction Posturale®, déviance ou évolution? 11ème Symposium Roman de Physiothérapie les 5 et 6 novembre 2004 : "Les Chaînes Déchaînées" Lausanne-Suisse. Mains Libres, la revue Romande de Physiothérapie.
Nisand, M. (2006). La méthode Mézières: un concept révolutionnaire. Paris: Éditions Josette Lyon.
Rolf, I. (1977/1990). Rolfing. A integração das estruturas humanas. São Paulo: Martins Fontes.
Souchard, Ph-E. (1981). Le champs clos. Paris: Maloine.

Sobre a crise do Conceito em Fisioterapia

Neste mesmo blog tenho afirmado, muitas vezes, que há dois grandes “movimentos” em termos de metodologia fisioterapêutica: os métodos convencionais de índole científica e os métodos paradigmáticos de índole teorética. A Reeducação Postural pertence, regra geral, ao segundo conjunto. Estes mesmos métodos “paradigmáticos” visam mais a Teoria e o Postulado que diversos e múltiplos estudos científicos, e, em termos de estudo objectal, utilizam mais os métodos ideográficos de base descritiva do que os métodos nomotéticos propriamente ditos.
Várias grandes teorias da compreensão do mundo, como o marxismo e a psicanálise, toldaram-se em função de um método observacional puramente descritivo. O que é o mesmo que dizer que certas “ciências” (e compreendamos aqui por “ciência” o lado pós-modernista da mesma) se fizeram em torno de um método que não é convencionalmente científico. O método Mézières, e os diversos métodos neo-mézièristas de Reeducação Postural, à semelhança da maioria dos grandes paradigmas de intervenção neurológica e até de vários métodos de Terapia manual, sofre daquele mal que Karl Popper descreveria como “princípio Baconiano”, pois é verdade que estes vários métodos de Fisioterapia consubstanciam-se por uma Teoria ou Conceito formulado em termos descritivos, não puramente científicos ou “falsificáveis” (Popper), com base num empirismo – não propriamente no sentido dado por Francis Bacon ou Wittgenstein e outros neopositivistas – algo bacoco e claramente redutor.
Muitos grandes métodos de Fisioterapia estão formulados segundo uma esquemática fortemente Conceptual e Teórica, fortalecida por um “método” alimentado à custa de “estudos de caso” (e não estou a esquecer que o conceito de “estudo de caso” é diferente do conceito de “estudo experimental de caso único”). Vejamos, por exemplo, o método Bobath, método fortemente inflaccionado no mundo fisioterapêutico (daí utilizar este exemplo). Existem múltiplos livros sofre o método. Existem milhares de registos de doentes tratados com o método. Mas, relativamente a estudos verdadeiramente experimentais relacionados com o método, só existem alguns muito limitativos ou com amostras muito reduzidas. Claro, e tal é formulado como principal razão das presentes limitações científicas, que é difícil estudar cientificamente um assunto tão complexo quanto a Globalidade do Doente neurológico ou da Postura humana. E de facto é difícil isolar tantas variáveis e ter em conta uma tão grande prolixidade de factores a controlar. Daqui temos que a divisão entre estudos ideográficos (adaptados a métodos fortemente teoréticos) e estudos nomotéticos (adaptados a métodos mais científicos – no sentido clássico do termo – e convencionais) acaba por manter-se tão aporética quanto já se mantinha. Ou seja, continuamos, em pleno século XXI, a ter em conta uma evolução de ciência particularmente parecida com a que existia na segunda metade do século XX. Por outro lado, o próprio conceito de Ciência tem sofrido alterações, e o novo movimento, tão vociferado quanto odiado, do pós-modernismo aceita como “científico” coisas que o “cientista convencional”, seja positivista, seja popperiano, jamais aceitaria. Num post recente referi a importância de se ler a obra “Um discurso sobre as ciências” de Boaventura de Sousa Santos. É, efectivamente, um manifesto pós-modernista, e este mesmo manifesto pode incluir como Ciência muitas coisas que anteriormente não cabiam no conceito.
Mas a tradição ainda é o que era. Aos que ainda me lêem – muitos de vocês são estudantes de Fisioterapia a preparar monografia – convido a deixar comentário quem tenha conseguido fazer, enquanto monografia de licenciatura, um estudo de caso que seja de natureza descritiva e não experimental. Duvido que alguém o consiga, a não ser que tenha algum “truque na manga”. Na realidade, os professores dos cursos de Fisioterapia – cursos esses organizados segundo uma esquemática crescentemente científica, no original sentido do termo – ainda se encontram agarrados a um conceito “clássico” de ciência. Aceitam-se como estudos monográficos estudos epidemiológicos, estudos experimentais ou até quasi-experimentais, e, em última análise, aceitam-se estudos experimentais de sujeito único. Mas estudos de natureza descritiva, o mesmo género de estudos que permitiu o nascimento de grandes métodos do conhecimento da Realidade, raramente são aceites.
Mas não são os métodos Bobath e Mézières grandes métodos de conhecimento da natureza do funcionamento corporal humano? E não são eles métodos formulados em torno de “observações”?... Bem, o que é certo é que, na realidade, pessoalmente tenho dúvidas relativamente a estes assuntos. Se, por um lado, o método Mézières possui “leis”, sempre verificáveis nas mesmas condições observacionais, e é substanciado por meras “observações”, por outro lado, não podemos deixar de “ouvir” os argumentos de Popper de que um método meramente observacional não é verdadeiramente científico pois não é falsificável. E se já não tenho dúvidas de que a “ciência positiva” dos séculos passados só é concebível actualmente em termos de uma “ciência de Popper”, questiono-me se o Pós-modernismo não é aceitável “para alguns casos”.
Encontro-me, portanto, dividido entre uma ciência mais ou menos clássica – a, supostamente, “verdadeira” ciência – e uma ciência observacional mais subjectivista. Encontro-me eu e outros teóricos das ciências sociais e humanas. E é este tipo de “escolha” a que me referia em texto anterior. Pois, nas nossas vidas de fisioterapeutas, se escolhemos gerir-nos por um método Paradigmático, por exemplo se escolhemos trabalhar “segundo o conceito de Bobath”, acabamos por ter de “negar” um pouco a Ciência (em termos do conceito tradicional) para abraçar um Conceito, o qual só é “científico” se incluirmos como “tal” a forma pós-modernista de ver a coisa.
Os meus leitores comummente têm confundido um pouco as coisas. É realmente impossível viver sem “Método”, mas é possível viver sem o conceito tradicional de “Ciência”. A Fisioterapia carece realmente de estudos científicos – têm-me dito muitos leitores – pergunto eu: que género de “estudos científicos”? Ciência como a fazia Copérnico ou Galileu é impossível para a Fisioterapia, ou seja, para os fisioterapeutas é estulta qualquer intenção de construir uma ciência de mote indutivo. Daí que o conhecimento da “ciência dedutiva” de Popper seja um pré-requisito para a construção da Ciência em Fisioterapia. Arrisco a minha vida em como a maioria dos professores de metodologia científica dos cursos de Fisioterapia (e não só) desconhecem o nome Karl Popper.
Ora, acontece que este nome – que eu tanto leio e amo – é o principal inimigo do método da Reeducação Postural. Como é possível – na minha cabeça – conciliar Popper com a Reeducação Postural ou a Psicanálise? Nem eu sei. Mas também não nos interessa isso. Interessa sim perceber por que é que Karl Popper é incompatível com a Reeducação Postural. Ou seja, por que é que Karl Popper jamais aceitaria o método da Reeducação Postural como método verdadeiramente científico. Pela simples razão de que um método como a Reeducação Postural – fortemente subjectivo – não é falsificável, ou seja, nos termos popperianos, não define as condições da sua própria refutabilidade. Vejamos um exemplo: segundo os mézièristas, uma escoliose – dita idiopática – é criada por um excesso muscular da musculatura paravertebral ou de outra zona da Cadeia posterior. Então, seria importante os mézièristas dizerem por exemplo que num indivíduo totalmente flexível não poderá existir escoliose. Mas, acontece que, sendo achado um indivíduo escoliótico com uma grande flexibilidade de todas as cadeias musculares, o mézièrista pode sempre argumentar com a questão da “tonicidade muscular” (“É muito flexível, mas os músculos apresentam grande resistência à manipulação”), ou pode argumentar que o indivíduo tem um outro género de escoliose. Ora, acontece que, perante uma ciência não falsificável, que para Popper não era ciência, “tudo é possível”, tudo tem explicação. Se existe, por exemplo, uma hiperlordose lombar num determinado indivíduo, dizemos que há certos músculos lombares ou a nível do psoas que estão retraídos. Se não estão retraídos é porque são muito “tónicos”. Se não são muito tónicos é porque é a própria constituição fascial que leva à deformidade. E podíamos continuar eternamente... até que, eventualmente, poderíamos chegar a um ponto em que já não havia argumento possível... e aí a tendência é para “ignorar” os casos que, segundo a linguagem de Thomas Kuhn, “não se enquadram no nosso paradigma”.
Bem... porquê, afinal de contas, toda esta conversa? Por que razão estou a apresentar as limitações “científicas” do método que eu próprio abracei, o método Mézières?... Para já, estou a tentar definir melhor os conteúdos dos meus textos anteriores, e aquilo que designei como sendo o “princípio do prazer” vs. “princípio da realidade”. Depois, estou a apresentar a crítica a Mézières e aos métodos Teoréticos, como ponto de partida para duas coisas: 1º tentar estudar cientificamente, por estudos verdadeiramente científicos-nomotéticos a “ciência mézièrista”, coisa que é da responsabilidade dos estudantes de Fisioterapia, desde a licenciatura ao doutoramento; 2º integrar o conceito pós-modernista de ciência. Este 2º ponto é de importância vital. Será que Popper e o pós-modernismo são compatíveis? À partida é difícil serem-no. Vejamos, de novo, o método Mézières. Eu posso, eventualmente, afirmar que a cadeia posterior é muito “tónica” em 100% dos indivíduos. O que vai ao encontro dos estudos electromiográficos recentemente realizados. Mas, se Popper estivesse aqui, diria: “O facto de até agora só se terem verificado indivíduos com rigidez das cadeias musculares tónicas não invalida o aparecimento de um indivíduo, algures, que negue tal evidência”. Mas, entretanto, a nossa “ciência mézièrista” já está a funcionar segundo o paradigma da falsificabilidade. Se Popper dizia que uma verdadeira ciência tem de assumir as condições de refutabilidade, ou seja, se uma ciência tem de apresentar as condições de não verificabilidade, então, nós, os mézièristas, podemos sempre dizer que “a cadeia muscular posterior não pode apresentar, em condições algumas, um zero electromiográfico”. Ora, isto tem grandes implicações. Isto significa que em certos doentes neurológicos é possível achar excepções à nossa “regra”. E nesses doentes não podem existir “deformidades” do mesmo género das que existem na quase totalidade das pessoas.
Podíamos continuar eternamente. Este é realmente um ponto importante: definir as condições de “falsificabilidade”, e realizar estudos de natureza nomotética... de modo a fazer com que o “método Mézières” se preencha de um estatuto classicamente científico. Recentemente têm aparecido alguns estudos relevantes no campo da Reeducação Postural Global. Mas a maioria desses estudos não tem sido publicada em revistas indexadas à Medline. Mas isto é já uma outra história...
Voltemos a Popper e tentemos perceber se é possível construir um paradigma científico sem Karl Popper. Há realmente matérias demasiadamente complexas para que possam definir-se condições de refutabilidade. A Psicanálise, enquanto terreno mais subjectivo que a Fisioterapia, constitui uma Teoria do conhecimento humano fundamental. Mas possui também muito “delírio interpretativo”. Pois, como dizia Popper, se um indivíduo salva um outro que se está a afogar há determinadas razões do Inconsciente, assim como outras razões do mesmo mote podem ser apresentadas para o caso de o indivíduo não salvar o que se afoga ou, então, ficar ambivalente. Em todas as situações, a psicanálise arranjaria uma “razão de ser”. Mas eis que eu afirmo que a Fisioterapia não é Psicanálise. E que, sendo bastante mais objectiva, a Fisioterapia consegue sempre definir condições de refutabilidade científica. Convido qualquer um a apresentar exemplos que contrariem o que digo agora. Mas, na realidade, até um método como o “Conceito Bobath” afirma que certas coisas não são possíveis... e, de facto, em certas condições, certas coisas não são realmente possíveis. Por outro lado, vejamos o seguinte exemplo: o método Bobath afirma que o treino de força aumenta a espasticidade. Mas há vários estudos científicos que demonstram que o treino de força não aumentou o nível de hipertonia espástica. O que significa que certos estudos científicos infirmam certos postulados do método Bobath. Mas, neste caso particular, estamos a fazer algo diferente e não estamos a apresentar uma condição de falsificabilidade. Podíamos é dizer qualquer coisa como: no doente espástico, o treino de força jamais resultará numa diminuição da espasticidade. Mas estas coisas são realmente complexas. Pois, na realidade, há excepções para quase tudo... por exemplo, é possível existir espasticidade sem “reacções associadas” ou sem “clónus”, e nem sempre a relação entre elas depende da “intensidade” da espasticidade. Claro que podemos sempre dizer que “no doente espástico, nunca se verificará um aumento da mobilidade com o aumento da velocidade do movimento”, o que significa que se encontrarmos algum doente com diagnóstico de espasticidade que apresente diminuição da resistência muscular com aumento da velocidade do movimento, então, encontrámos uma “excepção”. Mas, na medicina e nas ciências da saúde em geral, este problema resolve-se “modificando o diagnóstico”; ou seja, bastaria tirar o doente de um “grupo” ou “designação” patológica.
Temo que toda esta “conversa” seja interminável, na sua natureza. Eventualmente podíamos até cair numa aporia. Mas, em última análise, o que pretendo dizer com tudo isto é que o conhecimento da Epistemologia é regra fundamental à prossecução de uma ciência de qualidade. Pergunto-me: que género de monografias ou investigações pode ser feito pelos nossos fisioterapeutas investigadores, os mesmos que, apesar de muito saberem de metodologia, pouco sabem de Epistemologia? E a mesma pergunta pode ser generalizada ao campo de ciências mais “exactas”. Conheço físicos que tudo ou quase tudo sabem sobre a metodologia das suas investigações, mas desconhecem o conceito de refutabilidade. E, na realidade, o conhecimento de certos pré-requisitos epistemológicos é fundamental para a construção de uma ciência com menos erros. Por exemplo, evitar-se-ia a tendência para tudo querer justificar!... Tenho visto muitos RPGistas a meterem à força certos doentes no seu “paradigma”, quando, havendo excepções próprias do “campo da saúde”, a lógica – pouco popperiana – dos paradigmas tem de ser tida em conta.
Por último quero afirmar que, sendo a discussão epistemológica fundamental à construção de uma boa Fisioterapia científica e metodológica (incluindo toda a parte prática), toda esta teorização é fundamental ao campo de conhecimento dos fisioterapeutas. Ou seja, a ideia por vários fisioterapeutas partilhada, de que os estudos e as leituras dos fisioterapeutas devem ser essencialmente pragmáticos, e que a Filosofia pouco interessa à Fisioterapia, é simplesmente ridícula. Pois, já como diria João Lobo Antunes, “é diferente a medicina praticada por um médico culto”... ou “é diferente a Fisioterapia praticada por um fisioterapeuta com capacidade para reflectir”. Não aceito, portanto, as críticas inerentes ao facto de o meu livro ter muita Teoria ou muitos termos inacessíveis. Não aceito também que o meu livro devesse adaptar-se à realidade dos fisioterapeutas. Se os fisioterapeutas não entendem, por exemplo, metade do que escrevi neste post, é porque possuem certas limitações teoréticas que têm de ultrapassar. Os fisioterapeutas é que têm de adaptar-se às fontes de cultura teorética. Essa ideia de que “os fisioterapeutas são essencialmente práticos e que livros muito conceptuais – como o meu – não se adaptam à sua inteligência” é pura barganha. Os fisioterapeutas que quiserem rever-se numa “classe sem teoria ou Inteligência” façam “bom proveito”, mas não me incluam a mim no grupo. Pois sempre considerei que todas – absolutamente todas – as profissões devem bastar-se de uma carga congruente de material conceptual. Ou seja, os fisioterapeutas precisam de muito mais Filosofia, conceitos, Teoria, etc., que aquilo que estão habituados a ter. Os fisioterapeutas precisam de se afirmar como uma classe “culta” e “reflexiva” – sempre o disse. E já quando falava com muitos fisioterapeutas da “velha guarda” – aqueles que fizeram o curso em tempos não muito dados ao estudo da Epistemologia – dizia que é preciso Intelligentsia na Fisioterapia para nos afirmarmos como bons profissionais. Esta característica da “Intelligentsia” continua a criar uma demarcação grosseira entre médicos e terapeutas, sendo que os primeiros são vistos como intelectuais e nós somos vistos como “trabalhadores manuais”. Tal diferenciação é inaceitável, e, enquanto os fisioterapeutas continuarem a denegar toda a parte teorética e conceptual que perfaz ou deve perfazer a natureza dos nossos métodos e paradigmas, continuaremos a perder a batalha da afirmação contra outros profissionais de saúde.

Princípio do Prazer vs. Princípio da realidade

Ultimamente tenho sentido uma necessidade de orquestrar uma escrita que pode ser designada como de “auto-ajuda”. Não é uma coisa sentida como propositada. Apenas revela o meu “estado de alma”. Pois a vida é realmente feita de “estados” e de “espíritos passageiros”, mas aquilo que agora digo ser efémero diz respeito a uma duplicidade muito mais global e inconsciente do que possamos à partida pensar: é o binómio “princípio do prazer” vs. “princípio da realidade”.
Este binómio perfaz a primeira “tópica” da psicanálise freudiana. Sem querer “evangelizar” seja quem for, devo dizer que para mim a Psicanálise explica o mundo de uma forma bastante mais plena do que qualquer conceito ou teoria supostamente “científica”. É claro que a Psicanálise, assim como o marxismo e outros grandes Conceitos de fulgor histórico indescritível, não é popperianamente falsificável, portanto não é Ciência. Mas é, a meu ver, uma forma de descrição da Realidade bastante mais sagaz do que aquela que é dada por qualquer ciência.
Mas voltando à tópica de Freud. Para o mesmo, o mundo, e o seu equilíbrio, estaria dividido entre os instintos, o prazer, e as Estruturas sociais, a Realidade. A maturidade advém da equilibração perfeita entre os dois princípios. Pois que nem o homem é só Prazer, senão seria animal, nem é só Realidade, porque senão seria autista, ou, no mínimo, obsessivo!
Mas aquilo que pretendo defender é que nesta duplicidade entre prazer e realidade, coração e razão, ou “Vénus de Milo” e “Binómio de Newton”, todos temos, mais cedo ou mais tarde, independentemente do tipo de ligações bem arredadas existentes entre os dois pólos do “binómio”, que fazer uma escolha: ou somos mais científicos ou somos mais teoréticos. Ou somos mais pela Fisioterapia científica e convencional, género “Evidenced based practice”, ou somos mais pela Fisioterapia conceptual, aquela que é, de certo modo, postular e acientífica. Acientífica se compreendermos por “ciência” aquilo que os “convencionais”, os “positivistas”, concebem como “método científico”. Pois, tradicionalmente, “Ciência” constitui conceito só redutível aos estudos nomotéticos e com amostras de vários sujeitos. Mas, se virmos o “Logos” não tanto como “método” (no sentido convencional do termo) mas mais como “Conhecimento”, então, acabamos por ter de incluir na palavra ‘Ciência’ aquela forma relativista de ver as coisas a que alguns chamam “pós-modernismo”. Tudo isto para dizer que métodos como a Psicanálise ou a Reeducação Postural podem ser vistos nos termos relativos à Ciência pós-moderna. Ciência que para a maioria dos clássicos cientistas não é ciência porque não tem método científico. Método que para os relativistas é tão aceitável como qualquer outro dito “científico” ou não. E nesta circularidade podíamos continuar eternamente até chegarmos à conclusão que a Epistemologia é uma eterna aporia filosófica.
Mas, voltando ao assunto, diria que as pessoas que caem para o lado do meu método, a Reeducação Postural, têm, de certo modo, de se desligar da cientificidade da Fisioterapia tradicional, aquela que é sobrevalorizada nos cursos superiores de Fisioterapia e nos múltiplos mestrados e doutoramentos, e abraçar uma forma de ver a Realidade que tem a ver com uma Integralidade não redutível a um método de “ciência positiva”.
É uma escolha a fazer na duplicidade “prazer-teoria” vs. “realidade-ciência clássica”. Eu fiz a minha escolha! E, portanto, abandono os métodos científicos dos cursos para arreigar uma escrita meio “método” meio “literatura”. Que os outros profissionais façam também a sua escolha. Raramente nas licenciaturas é possível fazer tal escolha. Estão tão agarradas ao método científico clássico que a Teoria quase que só aparece nos temas mais sensíveis. Claro que o Conceito também faz parte da linha mental dos fisioterapeutas. Qual de vós não ouviu falar do método Bobath? Qual de vós não viu já alguém defender esse método com veemência e até algum “fanatismo”?... Quando estava na licenciatura no Alcoitão, criticava aqueles que se destituíam de “Ciência” para defender um método com tão pouca base científica quanto o método Bobath. Agora, que eu próprio caí num Conceito, compreendo a visão daqueles que defendiam Bobath. E até concordo que os diversos métodos de Reeducação Postural (que incluem a componente neurológica) e os vários métodos de Intervenção Neurológica (que incluem métodos de intervenção postural) podem ser unidos numa só “substância”, num só conceito... um conceito de Visão de corpo enquanto “matéria global” que deve ser tratada sem fortalecimentos e compensações, e deve ser vista sempre pela via da “inibição dos excessos tónico-músculo-fasciais”. Esta construção teorética pode e deve ser feita por alguém. Esta compreensão nominalista, que já citei algures num texto intitulado “Navalha de Ockham”, tem de ser realizada. Se não, o fisioterapeuta não passará de um investigador limitado ao método positivo, sem a capacidade para ver a Pessoa na sua integralidade, que denomino, de uma vez por todas, de “Morfo-psico-análise”.
Qualquer semelhança entre esta conversa e a distinção entre método biomédico/biomecânico vs. método holístico/bio-psico-social é pura coincidência... sempre a duplicidade Prazer vs. Realidade. Sempre essa lição tão liminar de Freud, um homem que muito admiro pela sua grandeza teorética.
Fica, agora, um desafio: existe um livro pequenino mas obrigatório para se ler, para quem se interessa por Epistemologia, Ciência, e Pós-modernismo. É uma espécie de manifesto pós-modernista relativamente ao qual temos a liberdade para concordar ou não concordar. Apesar de nem sequer gostar de Boaventura de Sousa Santos (autor do livro), a obra, que se lê num dia, intitulada “Discurso sobre as ciências” (Edições Almedina), pode modificar as nossas vidas. A mim tirou-me o sono, pela perplexidade do seu conteúdo. É que a obra defende um método que se afasta da Tradição e, portanto, complica a nossa mente “disciplinada”. Leiam o livro, peço-vos! Pois, nos cursos científicos de Fisioterapia, nos mestrados e outras “tretices”, este livro é muitas vezes propositadamente negligenciado!...

Morfoanálise e outras (des)loucuras

É difícil explicar às pessoas a verdadeira natureza da Reeducação Postural. Hoje mesmo, quando tratava um rapaz “normal”, com uma escoliose e com “traços” de hipertonicidade muscular, quando via o quanto ele tremia com o meu contacto manual, e o quanto o corpo dele compensava com as tentativas de alongamento global, vi, melhor do que nunca, o poder da visão “Global” e nominalista que importa à teoria das Cadeias musculares. Um bom terapeuta de Reeducação Postural, um bom terapeuta capaz de lidar com aquela situação que denuncia uma destruturação muito mais global do que meramente “física” implica uma PESSOA, um ser humano integral. E, hoje mesmo, perante aquele rapaz que possui uma relação conflituosa com o seu corpo e consigo mesmo (psiquicamente), apercebi-me o quanto o trabalho do terapeuta é de um nível de Globalidade psicofísica só verdadeiramente “entendível” por quem consiga olhar o seu próprio interior. Portanto, o bom terapeuta de Reeducação Postural não é propriamente aquele que possui cursos atrás de cursos ligados à área. É aquele que é capaz de escapar ao “engate” ou à “ilusão” desses tantos cursos e/ou formações que existem (percebendo que, por trás disso tudo, há uma máquina comercial de exploração do terapeuta recém-licenciado... e, portanto, metodologicamente inseguro), conseguindo tornar-se uma extensão do corpo do doente. O corpo do doente passa a ser uma parte de nós e nós tentamos compreender esse corpo como um TODO. Se compreendermos a mecânica fundamental da “coisa”, então passamos a entender que não há cursos ou formações que substituam a experiência in vivo. Não há “RPGs” ou “Cadeias musculares” que me possam ensinar a ver e a “sentir” (porque é de “sentir” que verdadeiramente se trata) como vi e senti a extensão corporal deste meu doente único e singular.
Em última análise, o método “morfoanalítico” chegou à mais correcta designação possível para o trabalho em “Cadeias musculares”. Porque o nosso trabalho é mesmo o de uma análise constante, um ajuste de compensações constante, aliado à compreensão das “sensações” do doente. A Reeducação Postural, incluindo o sistema de defesas e reflexos do corpo, é uma morfoanálise! Está, portanto, para a Fisioterapia convencional e científica como a Psicanálise está para a Psiquiatria convencional e científica.
O trabalho em Reeducação Postural releva de uma Teoria de tal forma postular e quase tautológica, que não há qualquer tipo de Ciência que possa infirmar as observações paradigmáticas de Mézières e os princípios fundamentais subjacentes à “teoria das Cadeias musculares”. Portanto, defendo que este género de terapeutas morfoanalistas será sempre um género “outsider”, “estrangeiro” relativamente à Fisioterapia “científica”, aquela que é supostamente a Verdadeira.
Também a Psicanálise é pouco compreendida pela maioria dos psicólogos e psiquiatras. E ela criou as suas próprias revistas e formas de afirmação, quando as revistas científicas não davam aos psicanalistas chances de se exprimirem.
Também eu, enquanto mézièrista, tenho dificuldades em passar a fragrância do método Mézières para artigos científicos. Este tipo de Teoria ou Conceito só pode ser exprimido em artigos ditos de “Opinião”, que são, na realidade, os que mais adoro fazer.
O livro que publiquei teve como principal fundamento isso mesmo: publicar algo impublicável na maioria das revistas “técnicas”. E sei que somente uma parte das pessoas que o lerem compreenderão em que consiste o conceito de Anti-Fitness. Diria que o conceito de Anti-Fitness se aproxima muito do conceito de “Traição do Eu” de Arno Gruen. Para este psicanalista, quase todos nos traímos diariamente nesta nossa sociedade da ilusão e da alienação. Todos tentamos chegar lá “acima” por meio do sucesso profissional e académico, quando no fundo o que interessa é o grau de cisão com o nosso interior. Daí Gruen falar da “Loucura da normalidade”.
Também a Reeducação Postural é uma forma de loucura, pois sai fora dos cânones de academismo. E o verdadeiro terapeuta não é, de facto, o que tem as melhores notas ou o que tem mestrados e mil doutoramentos, mas sim aquele que concebe o doente como um Todo, e que concebe a Totalidade das coisas como uma Totalidade que o envolve a ele mesmo física e psiquicamente.
Como falar do inexprimível? Como explicar este conceito ao fisioterapeuta que diz “faz natação” ou ao médico que diz “ele precisa de um reforço muscular”? Como explicar que a Verdade parece, na realidade, estar mais numa minoria, a qual não possui voz suficientemente audível? Como fazer frente a esta injustiça global de que a Verdade esteja nas minorias? Como fazer relativamente ao facto de, à semelhança do que acontece com Nietzsche ou, mais modernamente, Woody Allen, que nada podemos fazer face à realidade da ausência de Justiça Divina, uma justiça que torne tudo “Justo e real”?...
Para o alienista de Machado de Assis, as minhas afirmações seriam loucura num tempo e a maior desloucura noutro tempo. Pois o que é a Verdade? Ou as Verdades?...
E podia continuar a escrever eternamente...
Exprimam-se agora vocês leitores, mostrando a vossa força.

Podemos confiar na Ciência?... A importância da epistemologia e a especificidade das ciências da saúde

Desde os antigos gregos que o poder do ‘Logos’ tem sido relevado enquanto matéria quase mítica. A filosofia, e em particular a teoria do conhecimento, tem-se interessado pela Verdade, sendo que, mais tardiamente, no tempo de Galileu, ter-se-á inventado o conceito de “ciência moderna”. E, a partir daí, desde o século XVI, até à actualidade, a Ciência tem-se afirmado enquanto sinónimo de Verdade, assim como tem permitido a transformação – tanto tecnológica, quanto ideológica – do mundo. Mas será a Ciência aquela “Pedra filosofal” em que todos parecem confiar? Será que podemos realmente confiar no “método científico” enquanto meio de encontro da Verdade? Será que a Ciência actualmente realizada no mundo moderno possui a validade que a maioria das pessoas tão robustamente lhe atribuem?... É disso que falarei a seguir, enquanto investigador na área da Saúde e articulista de diversas revistas científicas.
Na realidade, muito pode ou poderia ser dito sobre Ciência e o método que a consubstancia, mas, a meu ver, são três as fases fundamentais de construção de um método dito expressamente “científico”. A ciência moderna foi primacialmente substanciada pelas descobertas de Copérnico e Galileu, e epistemologicamente teorizada pelo positivismo lógico. Segundo o “clássico” método científico, a observação norteia as hipóteses científicas, as quais poderão ou não ser confirmadas pela experimentação. Esta é a ciência mais “típica”, baseada na observação e no processo de generalização indutiva, e é a força motriz das ciências ditas “exactas”. Foi preciso aparecer um homem de nome Karl Popper (1902-1994) para que esta ciência “indutiva” fosse questionada, assim como a tendência inequívoca dos investigadores para quererem forçosamente “confirmar” as suas teorias. Segundo Popper, e o seu método do “Racionalismo crítico”, um investigador nunca deveria fazer por “confirmar” as suas próprias teorias, pois acabará, mesmo que inconscientemente, por concluir aquilo que deseja efectivamente concluir. Assim sendo, a ciência deveria basear-se na “refutação”, na “falsificabilidade”, na tentativa de detectar erros nas teorias aceites como “certas e irrefutáveis”. A ciência de Popper é dedutiva e, apesar de o filósofo admitir a existência de uma Realidade exterior única inolvidável, toda a teoria não passa de mera conjectura, e portanto, toda a ciência possui uma categoria de efemeridade. Finalmente, no final do século XX, surge, a partir do conceito de “paradigmas” de Thomas Kuhn, uma ciência dita “pós-moderna” – representada, em Portugal, por Boaventura de Sousa Santos – a qual admite que a Verdade está totalmente dependente das idiossincrasias socioculturais e pessoais adstritas ao próprio cientista. Para os pós-modernistas, existe um relativismo absoluto e não existe uma Ciência no verdadeiro e axiológico sentido do termo.
Esta última modalidade epistemológica de ciência é comum essencialmente às ciências sociais e humanas. Nas ciências exactas, tal paradigma epistemológico aparece consubstanciado pelo “princípio da incerteza” de Heisenberg e pelo teoria do Caos.
Estas diferenças epistemológicas não são, infelizmente, do conhecimento da maioria dos cientistas portugueses. Aliás, pessoalmente conheci doutorados em química e física que nunca ouviram falar, por exemplo, de Popper ou do “Discurso sobre as ciências” de Boaventura de Sousa Santos. Para muitos deles a ciência continua a gerir-se pelo paradigma “positivista”. E assim sendo, o processo científico continua a realizar-se através de confirmações de hipóteses de cientistas nem sempre “inocentes”. Isto é o mesmo que dizer que, com uma ciência feita de “confirmações”, e que desvaloriza a importância do erro e da infirmação de hipóteses, os cientistas acabarão muitas vezes, mesmo que inconscientemente, por concluir aquilo que efectivamente desejam concluir. Este processo é semelhante ao efeito Pigmaleão dos professores relativamente aos seus alunos, o qual diz que os professores tendem a tratar os alunos de acordo com as expectativas pré-realizadas dos mesmos.
Que todos os problemas da Ciência fossem estes!... Mas, para além da ignorância relativamente à Epistemologia, é comum os investigadores possuírem grande ignorância metodológica. Por outro lado, é um facto de que muitos dos estudos publicados em revistas científicas são baseados nos estudos de licenciatura ou de mestrado de indivíduos pouco experimentados. E isso limita a “força” do processo científico.
Quanto às revistas científicas, em particular as revistas médicas, muitas são aquelas as que publicam artigos com erros crassos de estatística. Como se já não bastasse os estudos basearem-se em generalizações com poder meramente probabilístico!... (por exemplo, as ciências da Fisioterapia estão fortemente dependentes da Estatística, sendo que esta pode ser falaciosa nas suas médias e significâncias). É claro que a qualidade das diferentes revistas é notória! Há revistas que possuem fortes compromissos éticos e bons revisores. Mas há outras que são sensíveis a lóbis, ou então possuem revisores menos conscienciosos (ética e/ou metodologicamente). Depois, temos os critérios de publicação nas revistas. A grande maioria das revistas médicas aceita artigos referentes a estudos sem pedir simultaneamente um comprovativo de que o estudo em específico foi realmente efectuado, ou sem pedir comprovativos referentes ao cumprimento de regras de deontologia da investigação. E não conheço nenhuma revista científica que peça, por exemplo, as bases de dados do tratamento estatístico dos dados publicados. Não seria importante demonstrar que um tratamento estatístico foi realmente efectuado?... Pois a invenção, a falcatrua, existe verdadeiramente entre os cientistas.
Para além disso, temos o próprio processo de revisão e aceitação dos artigos. Um artigo enviado para uma revista em determinada data, chega a estar um ano a ser revisto, até que, finalmente, quando ele é aceite para publicação, tende a estar mais uns tempos “no caldo” até ser publicado. O tempo que medeia entre a escrita do artigo e a sua efectiva publicação faz com que o artigo publicado esteja inequivocamente desactualizado.
Claro que não podemos imputar todas as culpas às próprias revistas. Por exemplo, as revistas não têm forma de saber se existe ou não plágio de estudos. Ou se o estudo já não terá sido publicado numa outra revista... coisa muito comum na investigação em saúde. As revistas também não podem ter garantias de que os autores do estudo estiveram realmente integrados na investigação. Quantas vezes uma investigação de um doutorado não foi maioritariamente feita pelos seus alunos... Também é difícil para uma revista controlar os estudos ditos de “revisão bibliográfica”. Nestes estudos é muito comum defendermos determinado conceito citando estudos e autores proponentes do mesmo, e negligenciando todos os estudos que infirmam esse conceito. Como controlar este processo? Que não deixa de ser uma forma de “fraude”!...
Mas o que é certo é que a “pressão” para publicar, segundo o princípio académico americano “To publish or to perish” é tanta que muitas das coisas que são feitas tornam-se quase compreensíveis... (mas mesmo assim não perdoáveis!).
Tendo em conta a “subjectividade”, determinada pela existência de todo o tipo de “linhas de estudos” muitas vezes contraditórios, existente nas ciências sociais e humanas, acabo mesmo por defender a aceitação, sem vergonha, de um certo “relativismo” para as investigações de teor humanístico. E, contrariando estas novas ciências “humanas” (como as ciências da saúde), sugiro que continue a louvar-se como verdadeira ciência, apenas aquela que, prosseguindo uma Ética e uma Metodologia inquestionavelmente autênticas, se liga à exactidão de uma Física, Química, Biologia, Matemática, entre outras, popperianamente falsificáveis. É só preciso que os tais “verdadeiros” cientistas comecem a estudar epistemologia e a saber quem afinal de contas foi Karl Popper.
Resta somente falar da relação entre a Comunicação Social e a Ciência. Sendo que a ciência é, no fundo, pelas vicissitudes inerentes ao seu método e processos, algo subjectivista, não deixa de ser criticável a forma como tantos jornalistas tratam o processo científico. Refiro-me, essencialmente, à forma, muitas vezes arbitrária, com que os jornalistas seleccionam determinados estudos, empolando aqueles que servem a um certo conteúdo feérico (e, portanto, mais vendável) da notícia. Todos os jornalistas, à semelhança dos próprios investigadores, deveriam estar bem familiarizados com a epistemologia e metodologia da investigação científica, em particular com a “falência” e/ou a fragilidade inerente a “um estudo científico”. É certo que, como já vimos, a Ciência possui limitações de várias naturezas, e nem sempre a Imprensa o tem em conta. É muito comum vermos um determinado estudo, o qual contraria centenas de outros estudos e/ou possui diversas limitações metodológicas, ser categoricamente valorizado por um jornalista de determinado Jornal ou Noticiário televisivo, ao ponto de se induzir o carácter de Verdade absoluta desse mesmo estudo. E, no fundo, o que é a Verdade, se já vimos que até a Epistemologia se funda num conjunto prolífico de contextos, num conjunto de experiências multidimensionais...
No campo específico da Saúde, e em especial na área da Fisioterapia, vemos, correntemente, métodos de tratamento de natureza antagónica ser “comprovados” por estudos, assim como assistimos à credibilização de investigações cuja “validade de conteúdo” é bastante questionável. As “ciências da saúde”, e até a ciência farmacológica, possui todos os inconvenientes das ciências “sociais”, as quais não assentam numa Certeza, mas somente numa realidade probabilística, a qual assenta na existência de margens de erro. É certo que a “ciência com base na estatística” não é uma ciência exacta! Por exemplo, os “desvios à norma” são simplesmente “eliminados” de qualquer tipo de interpretação, considerados como “desvios-padrão” pela estatística. As médias poderão eventualmente escamotear duas tendências contraditórias e desviantes. E assim por diante... poderíamos continuar eternamente a criticar as ciências ditas “não exactas”, nas quais um “facto” nunca é verdadeiramente um “facto”. A Fisioterapia está, de facto, muito afastada da biologia, mais do que gostaríamos. E assim, quando algo é “comprovado”, tal baseia-se apenas numa significância estatística, o que significa que nada foi efectivamente comprovado. E, relembrando Popper, qualquer “realidade” é totalmente temporária, podendo ser substituída mais tarde por uma realidade menos falsificável.
No domínio da Fisioterapia, penso que seria bom começar a valorizar uma outra forma de estudo científico, baseado na observação rigorosa de casos-problema. Para além do mais o rigor é fundamental. E não deixa de ser importante ter sempre em mente a publicação dos resultados, com a consciência das limitações do estudo efectuado. Se o estudo é de carácter estatístico ele é já limitado por natureza, pois basear-se-á na realidade utilitarista (das maiorias) e não na realidade “total”. Aceitemos, portanto, o processo científico como algo cuja falibilidade é pura realidade! E tentemos ser progressivamente mais rigorosos, assim como honestos em todo o processo de busca e/ou aproximação da Verdade!...

Fisiozone

Este post é sobretudo um Obrigado. Um grande obrigado a um site, a um fórum, que é o Fisiozone.com. Confesso que não tenho dado suficiente importância ao Fisiozone, mas agora, por ocorrência da publicação do meu livro o fórum Fisiozone foi de grande utilidade. Desconheço as relações entre a Associação Portuguesa de Fisioterapeutas e a Fisiozone. Sei que tanto a Associação quanto o fórum Fisiozone.com têm dado grandes contributos à Fisioterapia de Portugal. O meu blog tem sido um contributo à "Reeducação Postural", mas, curiosamente, tem sido mais descoberto pelos fisioterapeutas brasileiros do que pelos portugueses. Aproveitaria para dizer que os nossos colegas do Brasil são, a meu ver, "mentes abertas". Nem tudo é perfeito por lá, mas tenho recebido as mensagens e os contributos mais simpáticos do Brasil. Tenho tido, também, as conversas mais construtivas e apaixonadas com colegas do "país irmão".

Espero que agora que há um link para o meu blog no Fisiozone muitos mais portugueses me descubram a mim, que nem sou pessoa fácil, ao meu blog e à Reeducação Postural em geral. Apesar de ser um pouco belicoso, e isso nota-se naquilo que escrevo, tenho, bem lá no fundo, fé. Fé nos fisioterapeutas e na Fisioterapia. Esta "fé" é, por mais incrível que pareça, simultânea com uma sensação cabal de "angústia" e "desesperança" relativamente ao meu trabalho. Acredito nos fisioterapeutas, mas tenho cada vez mais dúvidas quanto ao nosso futuro. Mas, e aqui regresso ao Fisiozone.com, certas associações, blogs e fóruns tem feito aquilo que podem. A meu ver, o Fisiozone tem feito mais pelo emprego dos fisioterapeutas do que qualquer associação ou sindicato. E no Fisiozone.com encontramos informações, notas, artigos, opiniões, tudo um pouco, tudo o que expressa o mundo dos fisioterapeutas portugueses.

Tenho esperanças que mais fisioterapeutas portugueses visitem o meu blog, assim como tenho esperanças que muitos dos brasileiros que visitam o meu blog deitem uma vista de olhos ao www.fisiozone.com.

Por fim, nos meus dias de menor depressividade, ainda acredito que devemos continuar a lutar por uma maior autonomia e qualidade de trabalho, a todos os níveis. Por vezes saio da Clínica onde trabalho com a sensação de que "o meu trabalho não produz verdadeiras diferenças nos doentes", mas há outros dias em que os próprios doentes me vêm dizer qualquer coisa que modifica a minha percepção das coisas. É na nossa relação com os doentes que reside a salvação. Imagem ou Conteúdo, não interessa o modelo de trabalho, pois o mais importante é o "toque na alma".

Livro "O Anti-Fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de Reeducação Postural" nas FNACs

Devo dizer que já é possível, desde a semana passada, encontrar o meu livro nas FNACs e, em breve, noutras livrarias. Uma versão impressa é sempre interessante e tenho a certeza que será preferível ter este tipo de publicação. Por outro lado, coloquei uma versão online tanto na Fisiozone como no Site (Link: http://www.reeducacaopostural.com/index.php?sid=110). Ao dispôr a versão on-line, aguardo a vossa ajuda para a divulgação da obra. Entretanto, já estou envolvido noutros projectos. Em breve darei mais pormenores.

Alienação

Como já aparece expresso no meu livro “O anti-fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de Reeducação Postural”, nem sempre o que as “maiorias” expressam corresponde à Verdade. Assumindo que existe uma só Realidade dominante, e que uns estão mais próximos dela do que outros (Karl Popper), não podemos deixar de reparar no conjunto de ilusões que revestem o mundo em que vivemos. De facto, vivemos todos num mundo construído enquanto “Superestrutura”, na qual acabamos por mergulhar à força de um poderoso esforço de disciplinação e/ou educação obtida no início das nossas vidas. O mergulho cabal na idiossincrasia da Cultura em que vivemos tende a ser de tal forma estrénuo e acerbo que poucos de nós conseguem “vir à superfície”, tentando ver as coisas como elas realmente são.
O mundo é um jogo. É um complexo reduto de ilusões. E, na nossa vida de terapeutas e professores, deparamo-nos diariamente com a força tonitruante da Farsa da vida. Por vários motivos que Arno Grau denominaria de “Traição do Eu”, e que o mesmo autor tão bem escalpeliza na obra com o mesmo nome, existe uma forte tendência para que as pessoas sucumbam ao poder da ideia geral e utilitarista. Assim sendo, no contexto particular do Fitness, é comum alegar que o alongamento muscular feito a frio é perigoso e gesto a evitar. E no contexto particular das ciências médicas, é comum propugnar que a hipercifose torácica carece de um reforço muscular posterior. São, de facto, ideias intuitivas, que cedem facilmente ao facilitismo da interpretação mentalista da globalidade dos profissionais. Mas, na realidade, as coisas não são assim tão simples, e, pela minha experiência, raramente encontro um correlato entre as Maiorias e a Verdade. Precisamente porque todos tendemos ao fácil desgaste mental, e portanto à necessária conservação das forças do raciocínio, existe uma grande tendência para concordarmos com o que nos ensinaram, sem realizar qualquer tipo de crítico questionamento. E assim, o sentido do mundo esboça-se na orientação tendenciosa do que as Maiorias concebem. Este é o mundo hiper-racional e destrutivo em que vivemos. Ou, dizendo de uma forma mais simples, este é o mundo em que os milhões de CDs vendidos pela Céline Dion se atrevem a conceber tal como música, muito mais do que as liturgias de Bach. É também o mundo em que se um rapaz saudável for acusado de ser esquizofrénico por um psiquiatra de renome esse mesmo rapaz passa realmente a ser “esquizofrénico”. Ou, como é visível no fantástico novo filme de Clint Eastwood “A troca”, a realidade passa a ser o que as Instituições referem que seja. Se os factos que aparecem no filme viriam a dar origem a um movimento histórico denominado de “Anti-psiquiatria”, a alienação global referente ao mundo do Desporto é denominada por mim, de maneira limítrofe, de “Anti-fitness”.
O que pretendo dizer é, no fundo, que muito me angustia o facto de não existir uma correlação entre a Verdade e o número de pessoas que a conhecem. Ainda hoje tratei um adolescente com uma escoliose, o qual tem ouvido de médicos, fisioterapeutas e professores de Educação Física, que “as suas costas possuem pouca massa muscular e, portanto, necessitam de ser fortalecidas”. Não sei se hei-de considerar tal embrutecimento opinativo mera negligência. Mas sei que esta ideia geral de que as deformidades e/ou raquialgias estão associadas à falta de força muscular, apesar de partilhada por mais de 99% dos profissionais, não é verdadeira, sendo aliás anti-científica. E pena tenho eu de que a “mensagem” que venho propugnando há anos não tenha passado convenientemente. Mas, no fundo, é como tentar convencer os tais fãs da Céline ou da Shakira a considerarem como Música digna de ser ouvida o adágio de Albinoni ou o Requiem de Mozart.
Claro que não podemos esquecer toda aquela conversa de existirem “várias verdades”. Relativistas e pós-modernistas têm sido veementes a demonstrarem que há tantas verdades quantos os contextos pessoais e socioculturais. Eu diria que estas ideias são tão aceitáveis como a ideia de Hume de que não existe mundo exterior e que toda a realidade é produto da nossa mente. Certas Filosofias são um atentado à Filosofia propriamente dita! Devemos, portanto, assumir um relativismo relativo e nunca absoluto. Assim como devemos assumir que há pessoas mais próximas da Verdade do que outras, independentemente do peso numérico das opiniões.
Assim sendo, um dia destes gostaria que se atrevessem a pensar na validade da maioria dos estudos científicos realizados, ou na realidade de ideias feitas “mitos”. E mitos há muitos. Tantos quantas as “verdades” dos profissionais. E é realmente difícil provar, por meio dos resultados obtidos junto dos doentes, a veracidade de determinado método ou paradigma. Por exemplo, um doente melhora na sua raquialgia com exercícios de alongamento, mas também de força ou de mobilidade. No fundo praticamente quase tudo dá resultado. E um dos motivos pelos quais isso acontece é que a maioria dos exercícios são um complexo de várias qualidades físicas. Ou seja, um exercício dito “de mobilidade” é quase sempre também um exercício que exige força (e vice-versa); um alongamento é quase sempre um trabalho de força, se feito activamente. Portanto, posso dizer que o “princípio da especificidade”, tão propugnado pelos académicos do Desporto, é absolutamente absurdo. Pois na prática qualquer exercício, por mais específico que seja, envolve sempre muitos músculos, e várias qualidades físicas. Isto só por si dificulta a obtenção de estudos científicos verdadeiramente válidos e correctamente operacionalizados, pois o isolamento das variáveis é, na prática, impossível de se obter.
E como a conversa já vai longa, acabo dizendo que a Realidade é realmente complexa. E faz-me muita pena que as pessoas sejam tão banais e tão tipicamente acríticas em relação a tudo o que as envolve. Pois tudo é criticável: ciência, modelos de intervenção, métodos de trabalho. Mas são poucos os que se dão ao trabalho de efectuar o esforço necessário à crítica.

Ciática de origem no músculo piramidal

Já há algum tempo que tenho estado para falar um pouco de uma situação clínica muito comum que é a existência de dor ciática sem causalidade raquidiana. Segundo alguns estudos, a ciatalgia é provocada, em mais de 90% dos casos, por compressão radicular, com origem em hérnia discal. O facto de as ciatalgias terem origem, na sua grande maioria, em hérnias discais de maior ou menor gravidade, tem, de facto, levado a alguns erros de diagnóstico. Passo a explicar. Uma situação extremamente comum: um doente dirige-se ao fisioterapeuta ou ao médico queixando-se de dor na região posterior da coxa e área do membro inferior. Eventualmente poderá ou não ter outras manifestações clínicas como parestesias, hipostesia ou hiperalgesia no membro inferior. Tendo em conta os dados epidemiológicos, e percebendo que a dor em questão é uma ciática, esse mesmo profissional de saúde possui alguma tendência para perguntar ao doente se possui dores a nível da coluna lombar, ao que o doente muitas vezes responde que sim. Ora, nestes casos, muitas vezes, até sem TAC ou RM, diagnostica-se uma hérnia discal. Mas vamos atender ao facto de que o doente possui realmente exames complementares de diagnóstico que comprovam a existência de uma hérnia discal. Portanto: temos a comprovação da hérnia, as dores lombares e a ciática: um quadro característico.
Perante este quadro possuo alguma tendência para tratar com tracções, eventualmente alongamento e/ou massagem lombar, terapias manuais de diferentes espécies, como por exemplo Maitland, se a situação o permitir, e, eventualmente, trabalho do core ou Pilates, se a situação for no mínimo sub-aguda. Mas, e agora é que vem o ponto onde quero chegar, há vários casos em que todas as terapias usadas ao nível da coluna parecem não produzir efeitos na ciática (apesar de melhorarem a lombalgia). Ora, perante estas situações, tenho observado que a grande maioria dos fisioterapeutas tende a manter o trabalho na coluna de forma recalcitrante. Mas não seria mais louvável repensar a situação clínica???... Pois a realidade é que em muitos desses casos, apesar de existir hérnia discal lombar, a ciática pode não ser provocada por essa hérnia, pode ser provocada, por exemplo, por uma contratura do piramidal. Vou dizer o mesmo por outras palavras: o facto de um doente possuir simultaneamente sinais relativos à coluna e ciatalgia, tal demonstra a existência de um correlato, mas este correlato não é uma relação de causa-efeito, ou seja, apesar de as manifestações estarem presentes no mesmo doente, não devemos logo concluir que os sintomas estejam relacionados. Ou seja, a ciática desse doente pode ter uma outra origem, apesar de o doente possuir manifestações raquidianas. Daí que sempre digo que, perante estas situações clínicas, em termos de avaliação inicial, devemos tentar sempre produzir os sintomas da ciática manipulando a coluna lombar, de modo a termos a certeza que a tal ciática é efectivamente produzida pela coluna. Se suspeitarmos que a ciática não é produzida pela coluna vertebral, então realizamos a rotação externa do membro inferior com sintomas de modo a alongarmos o piramidal. Se os sintomas aumentarem temos como hipótese muito louvável a existência de uma contratura do piramidal. Assim temos um doente que tem dois quadros clínicos independentes, apesar de tudo parecer inicialmente pertencer a um só quadro clínico. Depois disso há que intervir de modo a operar sobre os dois quadros clínicos diferentes, sem que o tratamento de um acarrete o agravamento do outro.
A reeducação postural, com alongamento da cadeia muscular posterior, da qual os músculos piramidais fazem parte, pode ajudar em ambos os quadros clínicos, desde que seja feito algum trabalho local de massagem no músculo piramidal envolvido.
Por outro lado, os testes de tensão neural adversa, como o “Straight Leg Raising” ou sinal de Laségue devem ser utilizados sobretudo para orientar a terapêutica de modo a ver o antes – depois do tratamento (ou seja, não tenho por hábito utilizar a Tensão Neural Adversa como modo de tratamento, apenas como modo de avaliação).
Os conteúdos deste Post são, a meu ver, de grande importância e pertinência, pois é muito comum “o caso da ciática provocada pelo piramidal mas diagnosticada como sendo de origem raquidiana” ser tratado enquanto problema lombálgico por muitos profissionais como médicos e terapeutas. Juro por minha honra que já tive doentes que foram diagnosticados por dezenas de médicos e terapeutas sempre com base no mesmo erro. Alguns desses doentes continuavam sempre a tratar a coluna sem alívio da ciatalgia, e conheço inclusive um ou dois casos que chegaram à cirurgia à hérnia. E escuso de dizer que estes mesmos sujeitos não conheceram melhoria da sua ciática. Lembro-me particularmente bem de um doente que viveu esta situação durante anos a fio até chegar a um ponto de grande incapacidade. Este doente de pouco mais de vinte anos apareceu-me toldado de dores, a andar de canadiana, e já possuía, com a sua tenra idade, um atestado de incapacidade física, para além de uma história de grande sofrimento. Por mais incrível que possa parecer, depois de ter passado por tantas e tantas consultas médicas e clínicas de fisioterapia, nunca ninguém pensou que poderia ser mais uma daquelas relações falaciosas hérnia discal – ciática. Neste mesmo doente, quando coloquei o polegar no ventre na nádega do lado da dor, o doente soltou um grito de dor, seguido de um alívio que nunca tinha sentido. Depois de muito ter massajado a região do piramidal o doente, naquele mesmo dia, saiu sem auxílio da canadiana. No dia seguinte telefonou-me agradecendo profundamente o alívio que não sentia há anos e acrescentou que... ora esta!... não ia continuar os tratamentos comigo pois não tinha forma de os pagar. Depois de lhe dizer que poderia pagar quando fosse – e seria – capaz de trabalhar, agradeceu mas negou-se, pois, supostamente a condição de “inválido” era mais confortável!... E esta hein?...