terça-feira, setembro 11, 2007

A respiração: sua importância

Todas as pessoas têm bem presente na sua mente a importância que reside no acto vital da respiração. Já o mesmo não se pode dizer no respeitante às peculiaridades fisiológicas do acto, assim como às suas particulares vicissitudes.
Não importa, pois claro, gastar muitas letras a explicar o acto da respiração enquanto processo fisiológico. Chegará, talvez, dizer que o processo respiratório se faz de dois tempos: (a) a inspiração, que corresponde à entrada do ar e subsequente expansão pulmonar, a qual resulta da contracção do diafragma e descida da sua parte central ou tendinosa (o centro frénico), e (b) a expiração, que corresponde à saída do ar, normalmente um processo passivo que resulta do relaxamento dos músculos inspiratórios e à recuperação da amplitude elástica dos pulmões.
Também não será muito importante falar da complexidade anatómica do aparelho respiratório, mas talvez seja relevante referir que, em termos físicos, desportivos e terapêuticos, ou melhor dizendo em termos mecânicos, nos podemos referir a três tipos de respiração: a respiração costal superior (que se faz sobretudo ao nível do tórax superior), a respiração costal inferior (que muitos referem como respiração torácica, por se efectuar numa zona relativamente ampla do tórax) e a respiração diafragmática (a qual se faz sobretudo nas zonas abdómino-diafragmáticas).
Em termos históricos, os dissemelhantes tempos respiratórios, assim como os distintos tipos mecânicos de respiração, têm sido diferentemente valorizados, tanto por diferentes culturas como em tempos determinados.
É tão grande a quantidade de funções que dependem directa ou indirectamente de uma boa ventilação que desde sempre, a respiração, símbolo da vida e da saúde, esteve no centro das preocupações do Homem. A cada época a medicina preocupou-se com isto desde a mais longínqua antiguidade. Chineses e hindus começaram por privilegiar o desenvolvimento da expiração. Depois, no Ocidente e durante o século XX, foi a vez da inspiração; aliás, a ginástica clássica moderna obstinou-se a reforçar o volume torácico e a força dos músculos inspiratórios... negligenciando completamente o facto de que para encher os pulmões é necessário antes esvaziá-los do seu ar viciado (Souchard).
De facto, quase todos os desportos contemporâneos se centram no desenvolvimento da capacidade inspiratória. Mesmo na Fisioterapia respiratória, é comum utilizarem-se diversas modalidades e/ou técnicas de inspiração forçada ou profunda, sendo que só ultimamente se tem dado alguma atenção ao tempo expiratório.
Podemos ver, por exemplo, pelo Yoga, a importância que certas medicinas menos convencionais dão ao acto respiratório amplo, inclusivo de uma inspiração profunda, feita do abdómen para o tórax (contemplativa, portanto, de diversos tipos respiratórios mecânicos) e de uma expiração igualmente profunda, feita em sentido inverso.
Na realidade, os métodos de reeducação postural, como o método Mézières e os de Souchard, centram-se num tipo de respiração completamente diferente desta última. Estes métodos dão primazia à expiração, sendo que tentam inibir o processo inspiratório activo. Ou seja, podemos dizer que a última grande atitude científica e reeducativa relativamente ao tipo de respiração praticada se centra, efectivamente, na efectuação de uma respiração torácica superior, com um tempo expiratório máximo e activo (dependente da contracção abdominal), o qual pode ser realizado estufando a barriga (permitindo ao máximo o prolongamento da expiração), contraindo os músculos abdominais essencialmente dinâmicos (rectos e oblíquos do abdómen) ou recolhendo o ventre (permitindo a contracção do músculo transverso abdominal e soalho pélvico), seguido de uma inspiração passiva. Ou seja, a reeducação postural centra o processo respiratório a um nível costal (à semelhança do Pilates), mas a um nível muito profundo no respeitante ao tempo expiratório; como o tempo expiratório é máximo, a inspiração subsequente é fundamentalmente passiva e não activa. Portanto, o que estou a dizer é que a respiração apropriada, ou seja, aquela que podemos considerar como de carácter reeducativo (no sentido postural do termo), corresponde à respiração inversa àquela que temos tendência a realizar no nosso dia a dia.
A respiração do dia a dia é essencialmente corrente, mas com tendência para inspirações mais prolongadas, principalmente quando são realizados esforços. Acontece que essa é uma função normal e hegemónica, a qual, num tempo reeducativo, tem de ser distorcida ou desembaraçada. Isto significa que, durante o processo de intervenção reeducativa, a respiração que se realiza durante horas e horas a fio tem de ser tornada paradoxal, com ênfase na expiração. E isto porquê? Porque a respiração com ênfase na inspiração, a qual mantemos em grande parte do tempo da nossa vida, tende a fixar o diafragma numa posição de bloqueio inspiratório. E este mesmo bloqueio está na origem das mais diversas deformidades posturais. Não devemos esquecer que a cadeia respiratória é central a todas as outras cadeias musculares. O alongamento global das cadeias só poderá ser realizado durante a expiração, quando o diafragma está a ser adequadamente distendido.
Assim sendo, também é fundamental sublinhar que todos os grandes esforços deverão ser realizados em expiração. Só assim se evita o bloqueio diafragmático e, simultaneamente, se facilita a contracção abdominal indutora de estabilidade vertebral. E aqui estamos todos no mesmo barco, pois é certo que os exercícios de musculação ou as diferentes actividades de fitness tendem a valorizar a expiração nas fases de maior esforço muscular.
Muitas pessoas não imaginam qual a importância do diafragma na construção de deformidades posturais e/ou patologias respiratórias.
Pela sua relação privilegiada com a coluna lombar e dorsal inferior, e uma relação indirecta com a cervical (feita através do sinergismo com os músculos inspiratórios da escápula e da nuca), o diafragma é um músculo lordosante. E obviamente que a necessária deslordose só se consegue pela expiração (e isto deve contemplar todas as irredutíveis compensações imanescentes). Pela sua relação íntima com as diversas cadeias musculares, o diafragma serve de transporte a compensações musculares deformadoras, entre a cadeia posterior e as cadeias anteriores. Por exemplo, a cifose torácica pode ter origem na retracção dessas cadeias anteriores, mas essas mesmas retracções tiveram necessária origem a nível posterior. Eventualmente, a directa retracção do diafragma ou dos músculos inspiratórios acessórios levam a que as aumentadas lordoses cervical e lombar se pareçam com uma (falsa) cifose torácica.
A lordose aumentada, derivada da contracção diafragmática na inspiração, é também o resultado da relação de sinergia entre o músculo inspiratório e o conjunto dos músculos paravertebrais (mas também esta relação pode ser perspectivada como um exemplo das já aludidas ligações entre o diafragma e as diversas cadeias musculares).
A respiração correcta é também apanágio do bom funcionamento do aparelho respiratório. No mundo da fisioterapia é comum dizer-se que patologias restritivas (como a atelectasia ou certos quadros infecciosos) se devem tratar com recurso à inspiração forçada e que as patologias obstrutivas (como a asma ou a doença pulmonar obstrutiva crónica) se devem tratar por meio da expiração forçada. Mas eu diria que ambos os tipos de patologia ganham se forem tratadas com recurso a uma expiração prolongada. Esta permitirá o correcto alongamento da musculatura inspiratória, facilitando o seu trabalho e evitando a retracção indutora de insuficiência respiratória e consequente hiperventilação.
Ficam, então, presentes as vantagens de se realizar uma boa respiração, que tende cada vez mais a ser feita em torno de um percurso expiratório máximo.

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Publicado na 'Saúde Actual', Setembro/Outubro 2007

3 comentários:

Cecíloia disse...

Como paciente e usuário das técnicas de fisioterapia, congratulo-me em saber que existem profissionais do ramo que pautam a sua conduta pelo bem-estar do doente e “excelência técnica” do respectivo desempenho!
Por isso, além de exprimir a minha satisfação, sinto-me impelida a expressar, por um lado, “obrigada” e, por outro, “coragem”…! Assim, as linhas que seguem pretendem apenas conteudizar estas duas palavras, sem a pretensão de esgotar a amplitude do seu significado!
Ao contrário do que afirma o seu autor, na nota de auto-apresentação, o presente blog transmite a personalidade de alguém com uma linha de coerência interior definida, fiel e determinada, na procura de um “Bem” que todos nós, consciente ou inconscientemente, aspira, mesmo se por diferentes vias e em diferentes campos de realização.
Deste modo, a suposta “desordem interior” (citando uma frase de Merleau-Ponty) parece ser, ousarei dizer, eco de uma voz quase sufocada por um barulho profuso – reflexo de uma miríade de luzes artificiais incandescentes que pretendem “iluminar” a nossa sociedade –, do que propriamente o estado de alma de alguém que se auto-define assim…
Esta, pelo contrário, transparece notas de autenticidade, de conhecimentos profundos, de aspirações e de anseios por algo de genuíno, mesmo se este se restrinja unicamente ao objecto de uma actividade – a adequação do tratamento ministrado a quem sofre.
Esta atitude de fundo, este modo de conceber a própria actividade é testemunho de que existem ainda valores verdadeiros. Como o autor refere, não é possível que uma parte da humanidade, aquela que necessita de cuidados, seja constantemente submetida a “paliativos”, cuja causa – efeito seja rapidez – lucro! Nesta medida, obrigada!
Consequentemente, como não afirmar que estou grata pela referida conduta? Como não contribuir para “ampliar” uma voz pouco escutada, quando a mesma encerra pressupostos de validade imutáveis? Estou consciente que também eu estou a marchar “contra a corrente”…! Mas, os grandes feitos da História não sucederam sem grandes esforços e lutas. Aliás, creio que o homem moderno é suficientemente inteligente para perceber que os pretensos “valores” actuais não podem continuar a nortear a nossa sociedade, sob pena de ter que acarretar a penosidade das respectivas consequências.
Assim, acredito que a actual corrente comercial, que inspira toda a actividade humana e também a medicina em geral de que se inclui a fisioterapia, pode mudar e pode mudar justamente porque existe já alguém (atrevo a afirmar alguns ou talvez vários) que pensa e age de um outro modo!
Também eu, no meu restrito horizonte profissional luto quase sózinha por algo de verdadeiro, nesta medida, estamos no mesmo barco! Por isso, coragem…!
Em conclusão, sinto-me ainda impelida de deixar algumas notas sobre a minha experiência profissional: acredito que aspirar à perfeição é algo intrínseco à pessoa humana e ser perfeccionista é positivo porque implica a contínua auto-correcção! Porém, paralelamente à perfeição técnico-profissional admito outros valores. Penso que saber aceitar e conviver com a imperfeição de quem trabalha connosco, constitui igualmente uma mais-valia, esta tanto necessária quanto o facto de que não podemos viver sós! Por esta razão, entendo legítimo exigir a perfeição apenas a mim mesma, pressuposto para um diálogo fecundo com os que pensam e agem de modo diferente.
Experimentar a alegria que brota de um diálogo sereno, baseado no respeito e aceitação mútuos, de entre pessoas com ideias e perspectivas diferentes sobre uma mesma matéria, talvez constitua, nos dias d’hoje, a “mais-valia” das “mais-valias”, o tão mencionado “lucro invisível” para todos os que sabem intervir de forma construtiva numa “cadeia produtiva”, qualquer que seja o seu produto final!
Assim, a par e passo dos resultados visíveis da sua actividade, faço votos para que possa experimentar essa mesma alegria, impulso necessário para uma realização mais completa de nós próprios!

Cecília disse...

Para acrescentar ao comentário anterior: além disso, no meu dia-a-dia, procuro que as minhas palavras não me atraiçoem, porque "uma vez lançadas não voltam para trás...". Procuro exprimir-me com cuidado, para que elas não digam o contrário do meu silêncio...

Anónimo disse...

Caríssimo,

Entendo que o paradigma que segue pode ser (e concordo que seja) interessante, mas daí a aplicá-lo para tratar toda e qualquer patologia parece-me um passo muito grande...

1. a dinâmica ventilatória do diafragma está mal explicada, o centro frénico desce apenas numa primeira fase da inspiração, o trabalho do diafragma é muito mais do que isso.

2. a inspiração profunda não é a técnica priveligiada em Fisioterapia respiratória. É um recurso, a maioria das técnicas priveligiam diferentes tipos de expiração.

3. a "respiração torácica superior" do ponto de vista respiratório é menos eficaz energeticamente, produz um recrutamento assimétrico alveolar, não rentabiliza a respiração porque não respeita a relação ventilação-perfusão e como tal não é, do ponto de vista respiratório, um bom método. Se tiver um paciente com DPOC, com aumento do trabalho respiratório e air trapping, desenvolver a respiração torácica superior é dar-lhe via verde para uma urgência em pouco tempo. Se a isso lhe acrescentar expiração forçada com um "tempo expiratório máximo e activo" é meio caminho andado para uma UCI.

4. Inspiração passiva? Não compreendo a que se refere com esta expressão, por isso não posso comentar, poderia explicar melhor este conceito?

5. Compreendo e aceito a sua perspectiva de que o diafragma pode causar distúrbios posturais que têm de ser contrariados. Mas isso é uma terapia postural e não respiratória, se tiver um doente com patologia respiratória subjacente, pelo que li neste texto, coloco muitas reservas...

6. Não existem patologias respiratórias "restritivas" ou "obstrutivas" puras, existem sempre associadas com predomínio de uma das componentes. A asma não é uma patologia "obstrutiva", por exemplo.

7. Como se trata uma atelectasia com técnicas expiratórias? Prolongadas porquê? Um pulmão a baixo volume, se insistimos na componente expiratória para além de aumentarmos a atelectasia aumentamos o trabalho ventilatório de recuperação por mobilização de volumes baixos sobre um pulmão que já está sujeito a stress. Se prolongamos o tempo de expiração por variabilidade de tempo de preenchimento ainda arriscamos mais a atelectasia.


A reeducação postural não é um canivete suiço multifunções que possa ser utilizado para tudo. Este texto revela um profundo desconhecimento não só da mecânica e fisiologia ventilatória, como também do raciocínio clinico que nos assiste a nós como fisioterapeutas no tratamento do paciente respiratório.
Este texto, publicado como saúde "pop" carece completamente de fundamentos científicos que o sustentem, parece bem, é comestível para a maioria das pessoas, mas é rídiculo para profissionais que como eu dedicaram toda a carreira profissional a tratar pacientes do foro respiratório, com investigação efectuada e publicada na área.