Ciática de origem no músculo piramidal

Já há algum tempo que tenho estado para falar um pouco de uma situação clínica muito comum que é a existência de dor ciática sem causalidade raquidiana. Segundo alguns estudos, a ciatalgia é provocada, em mais de 90% dos casos, por compressão radicular, com origem em hérnia discal. O facto de as ciatalgias terem origem, na sua grande maioria, em hérnias discais de maior ou menor gravidade, tem, de facto, levado a alguns erros de diagnóstico. Passo a explicar. Uma situação extremamente comum: um doente dirige-se ao fisioterapeuta ou ao médico queixando-se de dor na região posterior da coxa e área do membro inferior. Eventualmente poderá ou não ter outras manifestações clínicas como parestesias, hipostesia ou hiperalgesia no membro inferior. Tendo em conta os dados epidemiológicos, e percebendo que a dor em questão é uma ciática, esse mesmo profissional de saúde possui alguma tendência para perguntar ao doente se possui dores a nível da coluna lombar, ao que o doente muitas vezes responde que sim. Ora, nestes casos, muitas vezes, até sem TAC ou RM, diagnostica-se uma hérnia discal. Mas vamos atender ao facto de que o doente possui realmente exames complementares de diagnóstico que comprovam a existência de uma hérnia discal. Portanto: temos a comprovação da hérnia, as dores lombares e a ciática: um quadro característico.
Perante este quadro possuo alguma tendência para tratar com tracções, eventualmente alongamento e/ou massagem lombar, terapias manuais de diferentes espécies, como por exemplo Maitland, se a situação o permitir, e, eventualmente, trabalho do core ou Pilates, se a situação for no mínimo sub-aguda. Mas, e agora é que vem o ponto onde quero chegar, há vários casos em que todas as terapias usadas ao nível da coluna parecem não produzir efeitos na ciática (apesar de melhorarem a lombalgia). Ora, perante estas situações, tenho observado que a grande maioria dos fisioterapeutas tende a manter o trabalho na coluna de forma recalcitrante. Mas não seria mais louvável repensar a situação clínica???... Pois a realidade é que em muitos desses casos, apesar de existir hérnia discal lombar, a ciática pode não ser provocada por essa hérnia, pode ser provocada, por exemplo, por uma contratura do piramidal. Vou dizer o mesmo por outras palavras: o facto de um doente possuir simultaneamente sinais relativos à coluna e ciatalgia, tal demonstra a existência de um correlato, mas este correlato não é uma relação de causa-efeito, ou seja, apesar de as manifestações estarem presentes no mesmo doente, não devemos logo concluir que os sintomas estejam relacionados. Ou seja, a ciática desse doente pode ter uma outra origem, apesar de o doente possuir manifestações raquidianas. Daí que sempre digo que, perante estas situações clínicas, em termos de avaliação inicial, devemos tentar sempre produzir os sintomas da ciática manipulando a coluna lombar, de modo a termos a certeza que a tal ciática é efectivamente produzida pela coluna. Se suspeitarmos que a ciática não é produzida pela coluna vertebral, então realizamos a rotação externa do membro inferior com sintomas de modo a alongarmos o piramidal. Se os sintomas aumentarem temos como hipótese muito louvável a existência de uma contratura do piramidal. Assim temos um doente que tem dois quadros clínicos independentes, apesar de tudo parecer inicialmente pertencer a um só quadro clínico. Depois disso há que intervir de modo a operar sobre os dois quadros clínicos diferentes, sem que o tratamento de um acarrete o agravamento do outro.
A reeducação postural, com alongamento da cadeia muscular posterior, da qual os músculos piramidais fazem parte, pode ajudar em ambos os quadros clínicos, desde que seja feito algum trabalho local de massagem no músculo piramidal envolvido.
Por outro lado, os testes de tensão neural adversa, como o “Straight Leg Raising” ou sinal de Laségue devem ser utilizados sobretudo para orientar a terapêutica de modo a ver o antes – depois do tratamento (ou seja, não tenho por hábito utilizar a Tensão Neural Adversa como modo de tratamento, apenas como modo de avaliação).
Os conteúdos deste Post são, a meu ver, de grande importância e pertinência, pois é muito comum “o caso da ciática provocada pelo piramidal mas diagnosticada como sendo de origem raquidiana” ser tratado enquanto problema lombálgico por muitos profissionais como médicos e terapeutas. Juro por minha honra que já tive doentes que foram diagnosticados por dezenas de médicos e terapeutas sempre com base no mesmo erro. Alguns desses doentes continuavam sempre a tratar a coluna sem alívio da ciatalgia, e conheço inclusive um ou dois casos que chegaram à cirurgia à hérnia. E escuso de dizer que estes mesmos sujeitos não conheceram melhoria da sua ciática. Lembro-me particularmente bem de um doente que viveu esta situação durante anos a fio até chegar a um ponto de grande incapacidade. Este doente de pouco mais de vinte anos apareceu-me toldado de dores, a andar de canadiana, e já possuía, com a sua tenra idade, um atestado de incapacidade física, para além de uma história de grande sofrimento. Por mais incrível que possa parecer, depois de ter passado por tantas e tantas consultas médicas e clínicas de fisioterapia, nunca ninguém pensou que poderia ser mais uma daquelas relações falaciosas hérnia discal – ciática. Neste mesmo doente, quando coloquei o polegar no ventre na nádega do lado da dor, o doente soltou um grito de dor, seguido de um alívio que nunca tinha sentido. Depois de muito ter massajado a região do piramidal o doente, naquele mesmo dia, saiu sem auxílio da canadiana. No dia seguinte telefonou-me agradecendo profundamente o alívio que não sentia há anos e acrescentou que... ora esta!... não ia continuar os tratamentos comigo pois não tinha forma de os pagar. Depois de lhe dizer que poderia pagar quando fosse – e seria – capaz de trabalhar, agradeceu mas negou-se, pois, supostamente a condição de “inválido” era mais confortável!... E esta hein?...