Manifesto de um fisioterapeuta de Reeducação Postural sobre as artroses

As artroses, assim como as diversas variantes de artropatia degenerativa, são o resultado do acumular de diferentes factores nosológicos de importância reumatológica. Mas, na maioria dos casos, a presença de artroses específicas explica-se pela existência de determinada postura ou alinhamento. Pois é verdade, por exemplo, que o alinhamento do membro inferior condiciona a maior ou menor compressão de certas superfícies articulares. O alinhamento da articulação tíbio-társica e da articulação do joelho (nomeadamente, a fémuro-tibial) está fortemente relacionado com o alinhamento geral do membro inferior. E este mesmo alinhamento está relacionado fortemente com o estado de tensão das estruturas musculares. Por exemplo, a postura do pé ou da tíbio-társica depende muito do estado de tensão do tendão de Aquiles e da fáscia plantar, os quais podem ter ou não uma grande ligação com o estado de tensão da restante cadeia muscular posterior. A postura do joelho valgo vs. varo tende, geralmente, a relacionar-se com o estado de tensão das estruturas musculares que pertencem à geografia muscular do joelho. O varismo, mais comum nas senhoras de idade, tende a estar associado a um maior estado de tensão dos abdutores e/ou da banda iliotibial, enquanto que o valgismo relaciona-se mais predominantemente com a retracção dos adutores e/ou também com a retracção da banda iliotibial. O joelho recurvatum tende a provocar lordose lombar excessiva e/ou lordose dorsal. Por outro lado, o estado de conflito da articulação do ombro (conflito sub-acromial) ou da articulação da anca tende a estar associado respectivamente à cifose dorsal e à hiperlordose lombar com báscula anterior da bacia. Daí que um problema de coluna, associado a uma hiperlordose lombar e/ou dorsal, se relacione muitas vezes com a artrose da anca. Mas, no meio de todo um conjunto avultadíssimo de possibilidades, podíamos continuar eternamente a referir exemplos de possíveis correlações, que provavelmente não possuem verdadeiro significado científico (pois, na prática, há todo um conjunto multimodal de casos possíveis, sendo que é sempre preferível conhecer a integralidade da postura de cada doente individualmente, sempre com base numa filosofia de observação e análise idiossincrática).

Mas de uma coisa eu tenho a certeza: é que os diferentes sistemas de eixos de alinhamento da coluna e dos membros, os quais se influenciam uns aos outros, vão condicionar um funcionamento vicioso da articulação, com possibilidades de perturbação biomecânica. Ora, é muito comum os fisioterapeutas realizarem trabalho de mobilidade da articulação com artrose. Considero que tal prática é um erro. Ora, se a articulação possui um alinhamento vicioso, isso significa que o trabalho funcional dessa articulação sem realinhamento prévio pode representar uma sobrecarga de determinadas estruturas articulares. Vejamos o exemplo do joelho valgo. Este significa a existência de uma maior compressão das superfícies articulares externas da articulação fémuro-tibial. Ora, sempre que o doente realizar alguma tarefa funcional, por mais simples que ela seja (exemplo: andar), o doente estará a desgastar aquelas superfícies articulares. Daí que, para mim, é preferível, ao invés de trabalhar, dia após dia, a mobilidade e força daquela estrutura, propiciando grande sofrimento ao doente, mais vale tentar influenciar o sistema de eixos da articulação... desde claro que se entenda o que se está a fazer. Daí que, por mim, realizaria um trabalho de alongamento global, pelo menos da totalidade do bloco inferior da cadeia muscular posterior, tentando propiciar o realinhamento do joelho (mesmo que munido de algum conjunto de manobras mais analíticas de terapia manual... sempre dentro da postura global). Só depois de o ecossistema muscular do joelho ter sido relaxado (e o tónus inibido) e o alinhamento ter sido readquirido (mesmo que parcialmente) é que faz sentido dar mobilidade aquele joelho artrósico.

As artroses são, em todos os indivíduos, uma potencialidade, visto que todos possuímos, em maior ou menor nível, um jogo viciado de tensões musculares e de compressões articulares assimétricas. Somente num indivíduo com equilíbrio angular total, alinhamento absoluto, e total simetria corpórea, o jogo de tensões articulares estaria saudavelmente distribuído. Aí, era preciso que os outros factores contributivos para a artrose - factores hormonais, osteoporose, obesidade, etc. - fossem de expressão muito elevada.

A realização de uma Fisioterapia centrada na mobilidade articular sem prévio trabalho postural é, a meu ver, um absurdo. E, se essa Fisioterapia incluir o trabalho de força muscular, o absurdo é ainda maior, pois esse trabalho de força leva ao aumento do jogo total de tensões musculares (fortalecem-se músculos fracos, mas também se fortalecem músculos hipertónicos das cadeias musculares, pois, como já foi explicado em vários sítios, o princípio do isolamento do trabalho muscular não passa de um mito), contribuindo para fomentar mais desequilíbrio e mais desalinhamento. É certo que uma articulação com artrose é geralmente uma articulação com músculos fracos, mas essa fraqueza tem mais a ver com a fraca qualidade de alinhamento articular, e portanto com a fraca capacidade funcional da articulação, do que com uma real falta de potência muscular. Se o equilíbrio e o alinhamento forem readquiridos, a articulação aumenta a sua capacidade funcional, aumentando automaticamente a força dos seus músculos pela "normal" prática funcional.

A ordem que defendo para a "prescrição" de um trabalho fisioterapêutico para uma articulação com artrose é a mesma que defendo para o trabalho geral em Fitness: alongamento » mobilidade » força » alongamento.

Sei que o tempo que o Sistema nos delega aos doentes não permite o trabalho postural verdadeiramente abrangente, mas como seria bom realizar umas quatro ou cinco sessões bem feitas, com princípio, meio e fim, do que dezenas e dezenas de sessões multiplicadas, constituídas pelo exercício mormente activo (visto que o terapeuta pouco tempo tem para tocar no doente).

A visão das artroses como resultado de desequilíbrios musculares e de uma distribuição assimétrica das forças, associada ao desalinhamento do sistema de eixos articulares, leva, a meu ver, à revolução na forma como são tratadas, não só as artroses, mas a totalidade das artropatias. Por outro lado, o trabalho postural global poderia, a meu ver, prevenir uma boa parte das artroses que se acabam por desenvolver, assim como acho que, no sentido oposto, o trabalho muscular intrépido associado às práticas desportivas modernas e massificadas, poderá levar ao desenvolvimento mais célere da patologia degenerativa.

No meu mundo eutópico, a intervenção postural com base nos métodos holísticos e mézièristas de alongamento global, será suficiente para preservar ou corrigir (mesmo que parcialmente) o bom estado de simetria e alinhamento de um corpo, em que o jogo de forças será o mais perfeito possível.

Paradigmas e fanatismos

Muitas vezes tenho sido acusado por colegas de possuir um certo fanatismo relativamente ao modelo da Reeducação Postural. Ora, acontece que, longe de querer negar que, por vezes, sou um pouco radical, devo dizer que é bastante comum o profissional de saúde especializado funcionar segundo um modelo preciso. É que, por qualquer razão, mais de teor subjectivista do que objectivista, o proponente de determinada teoria ou modelo tende a agarrar-se a ele como se a fidelidade ao mesmo fosse a razão de ser e de se "manter" (seguro de si).

Eis que surge o momento de dizer que também eu sei e consigo atender à possibilidade de que a Reeducação Postural possa não significar a resposta para tudo. Um exemplo que considero constituir uma contra-indicação ao trabalho de Reeducação Postural é a presença de hérnia discal com nevralgia. Há uma certa tendência para a intervenção postural não abonar a favor de ciáticas ou braquialgias. E, portanto, neste domínio, acabo por preferir a realização de algum tipo de terapia manual. Por outro lado, também não há razões para negar a pertinência de imiscuir métodos diferentes ou técnicas aparentemente contraditórias... desde, claro, que não se dê "uma no cravo e outra na ferradura".

Daí dizer que há casos que, pela sua gravidade, impedem a efectuação de certas posturas, assim como, no campo neurológico, nem sempre é possível realizar uma intervenção qualitativa com base no equilíbrio, simetria e evitamento de compensações. Vejamos o exemplo de um indivíduo que possui parcas capacidades de recuperação. Ou vejamos a situação de alguém, que até possui algumas capacidades para se adaptar ao modelo de intervenção segundo Bobath, mas que, pelo facto de possuir uma certa emergência de realização de funções e de obtenção de autonomia, não pode ser incluído no nosso trabalho.

No mundo da Reeducação Postural tenho notado, por exemplo, que há pessoas que possuem certas posturas que, apesar de necessitarem de ser contrariadas, acabam por resistir fortemente a qualquer tipo de tratamento morfodinâmico. Ou seja, por vezes, encontramos indivíduos cujas estruturas são de tal forma "anquilosadas" que não é possível fazer promessas "infantis" relativamente a uma transformação postural cabal. Temos, portanto, de ser capazes de reconhecer que há situações que não podem mudar de um dia para o outro, ou que não podem mudar de todo. Tal como no âmbito psiquiátrico, não podemos esperar que uma personalidade se reestruture abruptamente, se é que não haverá casos em que é impossível obter mudanças significativas na estrutura personalística...

Há, portanto, pessoas que estarão condenadas a ganhar mais com os calores húmidos, as massagens e os medicamentos, do que propriamente com uma intervenção mais globalista. Há pessoas que se adequam melhor ao "crack" de um terapeuta manual ou de um osteopata do que propriamente ao trabalho de "libertação mio-fascial". E o que é certo é que, por vezes, há possibilidades de, arrumando os doentes nos diferentes paradigmas segundo o que vemos e avaliamos inicialmente, errarmos na escolha do modelo. Por exemplo, determinado indivíduo com grande tensão muscular e/ou escoliose pode ser visto como estando adaptado ao modelo da Reeducação Postural, mas, com a evolução de todo o processo, acabamos por perceber que as dores que a pessoa (in)suporta não justificam o trabalho que está a ser realizado. Portanto, não deixo de compreender aquelas pessoas que preferem um anti-inflamatório ou a acupunctura relativamente a um fisioterapeuta de globalidade, assim como há pessoas que reagem melhor à simples massagem do que a um trabalho de alongamento mio-fascial.

Interessa, portanto, compreender que: (1º) Não há verdades absolutas, há sim várias verdades, várias "epistemis" (Foucault) e vários "paradigmas" (Thomas Kuhn); (2º) Importa incluir o doente adequado, com a condição adequada no modelo de trabalho igualmente adequado; (3º) Tal inclusão respeita não só ao que é decidido inicialmente como no respeitante à evolução da condição, o que significa a necessidade de o fisioterapeuta (e, por isso mesmo, apenas ele...) ter de reavaliar a situação continuamente; (4º) A escolha do modelo de intervenção cabe não só ao profissional de saúde como ao doente, visto que é este que tem determinados objectivos, planos de vida, necessidades de maior ou menor autonomia e/ou expectativas determinadas; (5º) Nada impede o trabalho multimodal, com inclusão de mais do que um tipo de intervenção, desde claro que as intervenções diferentes não sejam mutuamente exclusivas (tratar uma hemiplegia com recurso a Bobath e Constraint-Induced Therapy e logo a seguir treinar a função do lado remanescente é, claro está, incoerente! Ou, por exemplo, tratar um doente com lombalgia com recurso a Mézières ou ao RPG e depois fortalecer os extensores dorsais releva-nos para o campo da incompatibilidade metodológica); (6º) Nada impede o trabalho multidisciplinar, apesar de que, a meu ver, é sempre bom quando um profissional com que o doente se identifique mais assuma o papel de protagonista do processo de intervenção.

Apesar de não deixar de ser fiel ao meu modelo, e de acreditar na possibilidade de o meu modelo explicar coisas que outros modelos não explicam, nunca poderei esquecer a "história da sangria" que me foi contada uma vez por determinado mestre: um doente do século XVIII foi tratado com recurso à sangria, tendo, mais tarde piorado. Os médicos da altura aumentaram o número de sangrias, e o doente continuava a piorar. Até que um dia o doente morreu. E o que é que os médicos concluíram? Que não realizaram sangrias suficientes!...

Viver saúde (2)

Ontem fui efectivamente ao Viver Saúde na FIL. Entrei por volta das 15h30. Saí por volta das 15h50. Em toda a minha vida nunca gostei muito de supermercados e aquela Feira não passa disso mesmo: de um verdadeiro mercado do corpo. As várias terapias - serão assim tão diferentes umas das outras?... - são promovidas como uma forma de escape face ao mundo, como a solução única e prometedora de cura total de mente e corpo. Camas ortopédicas com efeito vibratório, plataformas vibratórias que, supostamente, ajudam a perder peso, lipoaspiração com laser, terapias não complementares à base de massagens, que mais parecem amassamentos de pão que se prepara para o forno, terapias com pedras e spas libertadores... todas estas terapias competem entre si para erradicar o ser da sua própria unidade. Ao invés de se promover a capacidade de se ouvir o próprio corpo e de se promover a resolução dos conflitos psicofísicos (os quais não podem ser feitos sem um certo nível de "sofrer"), promove-se o escapismo total, a fuga aos problemas e a fuga à (auto)consciência. Estas terapias não promovem a reconstrução do Esquema corporal, promovem a construção de um ser sem corpo e sem expressividade, como se o corpo fosse um inimigo a abater que é a causa indissolúvel dos problemas pessoais.

E depois temos os Pilates, os Chi-kungs, o Fitness na sua mais árdua expressão, em que qualquer semelhança com a lógica do produto e do mercantilismo abrasador é pura coincidência. Aquelas músicas altíssimas, aquela ausência de arte, aqueles exercícios sincopados e massificados, aqueles desportos de violência intrépida... Enfim, quando entrei naquela Feira senti-me como um judeu que visita um campo de concentração. Senti-me profundamente deprimido, por ver quanto a humanidade se perde. É o mesmo tipo de depressão que sinto quando um doente que se adapta ao meu trabalho, ao final de uns meses, me pergunta se agora pode ir para a natação ou para um ginásio de musculação (é a angústia de saber que - apesar de tanto esforço - não consegui passar verdadeiramente o meu conceito ao doente). E os próprios terapeutas?... Fazem formações atrás de formações, não sei se aprendem se sub-aprendem. Fazem os Pilates e os vários tipos de massagem, contribuindo para desintegrar a verdadeira ideia de Corpo como um Todo, uma unicidade fenomenológica que não pode ser reduzida a "tipos" vários de terapias. O bom terapeuta é aquele que reconhece um paradigma no seio de um doente determinado, não é aquele que faz tudo e mais alguma coisa. A meu ver, a super-formação não faz de um terapeuta um verdadeiro terapeuta. O bom terapeuta define-se pela capacidade que tem de experienciar a factualidade do doente e do modelo em que melhor se insere. Portanto, o nosso trabalho só faz sentido se for autónomo, e livre de comercialisses, nomes e mais nomes de técnicas e super-especializações; o nosso trabalho só faz sentido se o doente tiver em mente a transformação plástica e inventiva do doente, independentemente das porcarias que são inventadas e vistas pelos formadores como uma "panaceia".

Sim, meus senhores, caminhamos para um mundo em que a lei do economato toma todas as mentes, praticamente sem excepção, e transforma-as em agentes passivos e sem capacidade expressiva. As diversas formações existentes no campo da Fisioterapia são mais a expressão de um negócio, de um produto, de uma falsa sistematização, do que da Verdade do raciocínio e holismo que se pretende num Terapeuta Global. É, mais uma vez, a sociedade do espectáculo e da indústria a ter prevalência sobre a antiguidade clássica e verdadeiramente Global. Viro-me para onde me virar, não vejo um único terapeuta interessado em ler, estudar e pensar. Só vejo terapeutas interessados em fazer formações e pós-graduações, umas atrás das outras, como receptáculos de um conhecimento recebido acriticamente. Não há "Inteligência" no mundo dos Terapeutas. Por mim, sinto-me bastante sozinho nesta tarefa de agente pensador e crítico do mundo que me envolve. E sinto, cada vez mais, que a distância entre o fisioterapeuta, o instrutor de Fitness, o massagista e a esteticista é cada vez menor. É uma sensação de desolação, de insularidade total... uma angústia e uma solidão ímpares. Mas de uma coisa não tenho dúvidas: prefiro esta angústia, esta consciência, a cair na mentira e na alienação em que caem os proponentes da lógica do mercado. Prefiro viver desolado a anti-depressivos do que ser mais um entre uma indústria de autómatos - aparentemente saudáveis - tomados por um autismo com aspecto de oligofrenia. Sim, nós os portugueses estamos crescentemente mais próximos da lógica anglo-saxónica, estamos verdadeiramente a perder a nossa identidade cultural. E ainda dizem que a Globalização é uma utopia... A Globalização está a destruir-nos e a desagregar a Unidade e a complexidade do Ser. Aqui entre nós, apenas rezo a Deus para que nunca me deixe cair na tentação de perder a minha identidade e a minha idiossincrasia, pois a "Traição do Eu" e a "Loucura da normalidade" (Arno Gruen) são realidades cada vez mais irreversíveis.

Viver Saúde

Mais uma vez, mais um ano! Viver Saúde apresenta-se-nos na FIL com uma série de produtos - que é mesmo disso que se trata - vocacionados para o trabalho corpóreo, seja numa componente de saúde complementar, seja numa componente de Fitness. É engraçado ver que as grandes empresas estão lá todas: a Manz, o Pilates Institute, o Pilates Studio, o Instituto de Medicina Tradicional, o Instituto Português de Naturologia... e é de tudo isto que se trata verdadeiramente aquilo que - à semelhança do meu artigo na 'Vértice' - denomino de "Cultura do Corpo e Sociedade de consumo". A maioria destas práticas não permitem a verdadeira "reconstrução psicofísica". São produtos, são modalidades, como se fossem uma ementa de pratos de um restaurante, cujo objectivo é alimentar... alimentar, cada vez mais, a ilusão, a desconstrução e a entropia do sujeito face à desagregação do corpo em capítulos e/ou "escolhas", quando, no fundo, o corpo é um só. Dar ao corpo massagem com bambús ou uma sessão de "privação sensorial", ou uma terapia quântica... fica bem fazer estas coisas como quem vai aos cabeleireiros de luxo, aos spas de referência, ou se hospeda nos hotéis mais luxuosos. Por mim, eu que prefiro as salas bafientas do King às salas pipoqueiras comerciais em matéria de cinema, nesta nossa modernidade vencida pela lei do economato e a lógica do marketing, não posso deixar de ver este ViverSaúde como uma Feira do Relógio, que vende produtos e soluções de bem-estar, sempre uma promessa de salvação face ao mundo "exterior" cheio de agressões. E são poucos os que vêem nestas práticas aquilo que eu vejo: mais uma agressão da parte desse mesmo mundo de intrepidez.

Defendo o regresso ao purismo, à visão parcimoniosa do corpo e da saúde, à simplicidade complexificadora do Corpo Uno e Holístico... pois, no fundo, as coisas são tão simples. E o doente, face ao verdadeiro terapeuta, será sempre alguém cuja solução terapêutica - nunca sendo simples - passa por um caminho, por uma evolução, tão melódica e lenta como a evolução da natureza e o desabrochar de uma flor. Nada de soluções rápidas e milagrosas, nada de sapiência ao desbarato, exposta numa feira de esteticização. O trabalho em saúde está, a meu ver, mais próximo do trabalho do historiador que procura e pesquisa em livros bafientos que já ninguém lê ou prescruta. A cultura dos clássicos é a minha forma de estar na vida e, a meu ver, estes terapeutas pretensamente holísticos destas "feiras da saúde" fazem jus aos médicos de Molière. É a cultura da imagem e da beleza. Mas nem é uma beleza conformada ao conteúdo clássico, é uma beleza feita de artimanhas psicológicas e de estratégias mercantilísticas unidas a uma poderosa lógica utilitarista (quantos mais convencemos mais temos e ganhamos).

Enfim!... É a cultura do efémero, do escapismo e do hedonismo. Já Aristóteles foi bastante claro em referir que a felicidade não tinha nada a ver com prazer, mas sim com equilíbrio... o mesmo equilóbrio que falta neste nosso mundo que mais parece uma praça em que cada peixeira grita mais alto que a outra para vender o seu peixe.

O trabalho em Reeducação Postural, para quem o conhece verdadeiramente, não é fogo de artifício, a não ser que consideremos um espectáculo a normal evolução de uma natureza selvagem e singela. Que tenhamos respeito por essa naturalidade intrínseca das coisas...

De encontro ao conceito de Bobath

Penso que qualquer pessoa que esteja minimamente envolvida na questão da intervenção postural percebe que a temática neurológica e neuro-psicomotora é central. De facto, os princípios relativos à inibição tónica e ao evitamento do trabalho de força muscular relevam-nos, quase inevitavelmente, para a lógica do conceito de Bobath e do Neurodesenvolvimento. Afinal de contas foi o método Bobath que tanta importância deu à temática das compensações e do funcionamento corporal como um todo. Foi também o método Bobath que valorizou o funcionamento cinético por padrões, que pode ser, de certo modo, comparado ao funcionamento das cadeias musculares dinâmicas de Busquet. E, em última análise, o método da Reconstrução Postural, já aqui tantas vezes tratado, é uma espécie de método Bobath adaptado de Mézières. Toda a teoria subjacente ao funcionamento do corpo como um todo - tornando o princípio do isolamento um mito - e ao necessário trabalho de inibição do tónus anormal e das forças excessivas, levam-me a dizer que, de certo modo, a Reeducação Postural está mais próxima da intervenção fisioterapêutica em neurologia do que de qualquer outra abordagem. Até me atreveria a dizer que, num certo sentido, muitos terapeutas do neurodesenvolvimento estão mais preparados para a intervenção em deformidades posturais do que, por exemplo, muitos RPGistas.

Ora, se a intervenção corpórea tem tanto da temática neurológica - e até da psicomotricidade - diria que, atendendo ao facto de que o profissional do Fitness é cabalmente ignorante relativamente a estas temáticas, mais uma vez o fisioterapeuta se revela como o profissional mais capaz de tratar dos problemas ditos de "controlo postural". Até o próprio Pilates, a meu ver, vale mais pelos conceitos neurológicos de "estabilização central" e de equilibração do que propriamente pela visão mais "músculo-esquelética" da coisa.

Assim sendo, posso dizer que o trabalho de Reeducação Postural só faz sentido de ser realizado se adequadamente acompanhado de estímulos proprioceptivos, treino de equilíbrio, treino de coordenação e de placing corporal, entre outras coisas.

Tudo isto leva-me a dizer que o fisioterapeuta de Reeducação Postural tem de ser um fisioterapeuta do todo, sendo que a teoria das Cadeias Musculares não pertence, portanto, a uma área específica da fisioterapia, mas sim integra todas as áreas (as quais remanescem artificialmente divididas segundo fronteiras que não passam de facécias artificiais).

A compreensão do conceito relativo à Reeducação Postural implica a reflexão e a valoração de vários conteúdos teóricos, o que me leva a indignar com o facto de os aprendizes da área não valorizarem os pressupostos teoréticos. Vi, nos workshops que dei, uma impaciência imprópria relativamente ao Conceito, o que é erradíssimo; pois, se o fisioterapeuta teima em ser "técnico" sem Conceito e sem Teoria, então, não passa de mero trabalhador manual sem capacidade de raciocício e sem capacidade de criar qualquer tipo de heurística terapêutica. Um profissional não sabedor não saberá sequer como e onde tocar.

Outra coisa que é importante ter em conta é o facto de que toda esta intelectualização inerente aos métodos neurológicos e posturais é totalmente necessária, pois, se a mesma for desconsiderada, isso notar-se-á indubitavelmente na qualidade do terapeuta que manipula.

Por fim, é importante falar do espírito do terapeuta global. Foi-me pedido por gestores de formação que eu pegasse no meu conceito e o transformasse num produto. Ora, tal coisa é cem por cento impossível. E seria, decerto, cometer o mesmo erro que Souchard cometeu com o RPG. Pegou num método totalmente global e inventivo e criou um produto, com regras, sistemas, e toda uma visão estática. Diria até que 99% das formações dirigidas a fisioterapeutas "educam" o fisioterapeuta para fazer algo de determinada forma e não dão ao fisioterapeuta aquela capacidade que é a de ver globalmente o doente e conseguir adaptar-se à idiossincrasia - única e fenomenológica - do doente. Enquanto partidário da fenomenologia e do existencialismo - e, portanto, da liberdade do processo humano - posso dizer que um doente é, a cada momento que passa, um fenómeno único e irrepetível, o qual não pode ser reduzido a receitas, a fórmulas, e a modus operandis. Daí que a quase totalidade das formações existentes contribuam, na realidade, para embotar mais o espírito de um fisioterapeuta crescentemente "máquina". A verdadeira função da formação deveria ser o de criar a capacidade de lidar heuristicamente com cada situação nova que aparece. O bom fisioterapeuta define-se por essa capacidade de raciocício e de criatividade. E, em particular, o bom fisioterapeuta de Reeducação Postural é um escultor que age segundo o que vê e o que sente naquele precisíssimo momento. Produtos e Indústrias, para isso já basta o Fitness que prescreve exercícios como se fossem medicamentos. O verdadeiro terapeuta global, à semelhança do verdadeiro terapeuta de neurologia, age sem regras, tendo a consciência de que um doente é diferente de qualquer outro doente, e, ele próprio, é diferente a cada momento que passa. O método Mézières possuía essa genialidade heurística; daí que Françoise Mézières nunca quisesse que o seu método se massificasse. Já o RPG é pura indústria, com fórmulas criadas para que um produto fosse vendido de uma forma global e massificada. Portanto, de uma vez por todas, assumo que, entre os diversos métodos de Reeducação Postural, o método de Souchard é aquele que menos serve a verdadeira Globalidade postural do sujeito. E os outros métodos neo-mézièristas também seguem a mesma filosofia de industrialização.

Portanto, para mim, o método Mézières e a Reconstrução Postural, à semelhança do conceito Bobath (nas suas linhas mais tradicionais), são os únicos que servem verdadeiramente o modo humano de se ser. É pena ver que a grande generalidade dos terapeutas não possua a flexibilidade e o livre arbítrio necessários ao trabalho em Globalidade. Pois, entenda-se de vez que a Fisioterapia é sobretudo uma arte, não uma ciência. Entende-se melhor a Verdade da Fisioterapia através do modo ideográfico e singular, um doente como uma obra de arte, do que através de generalizações estatísticas feitas por uma ciência inevitavelmente falível.

Perante a crescente capitalização e massificação do mundo em que vivemos, parece que o que vale é um "nome", uma "marca". Para mim, o doente é um Todo e aquilo que lhe dou enquanto fisioterapeuta é o toque necessário à sua transformação, independentemente do nome que lhe dê.

E como dizia Sartre, "estamos condenados a escolher"...

Imagens históricas

Não quis deixar de partilhar esta imagem do livro "La méthode Mézières. Un concept révolutionnaire". É um conjunto de fotos dos tempos em que Françoise Mézières dava os seus cursos. A obra de que falo é belíssima pelo conjunto dos dados que fornece sobre a dama e os princípios da Reeducação Postural. O francês em que aparece escrito não é complexo e Nisand, o autor do livro, é realmente um dos grandes divulgadores do método, para além de ser, como sabemos, o criador da Reconstrução Postural, sobre a qual já tenho falado no blog. Até breve

Um novo artigo de opinião

Existe uma revista intitulada TDTOnline, na qual, no seu actual número, tenho todo o orgulho de ter publicado um artigo de opinião intitulado "A fisioterapia e o Serviço Nacional de Saúde: a realidade incontornável". Penso que o artigo é bastante explícito sobre a temática - bastante global - em questão. Deixo aqui o link para que possam ler o artigo e explorar a revista: http://www.tdtonline.org/articles.php?id=magazine&mode=view_news&sid=ac303d735d0d276c8f073b6a65a4e9d7#visualizacao

Abraços

Man's Posture. Electromyographic Studies

É o título de uma obra de referência (1960, de J. Joseph), uma monografia sobre o funcionamento da musculatura postural, sobre a electromiografia e sobre os dados que esta forma de medição nos trazem para a temática da Reeducação Postural.

Efectivamente, se a temática do método Mézières, e dos restantes métodos reeducativos, se baseia em axiomas ou a prioris científicos, a electromiografia representa aqui um papel de relevo absoluto.

Classicamente, considera-se que existe algo chamado "tónus muscular", músculos de nome "posturais", e um comportamento que diferencia músculos de dissemelhantes naturezas. A obra em questão dá luz a uma controvérsia antiga: será lícito denominar o "tónus muscular" de "contracção muscular em repouso". Seria lícito fazê-lo se efectivamente os músculos possuíssem todos algum género de actividade neuromuscular remanescente em repouso. Mas o que os estudos e medições electromiográficas vêm demonstrar é que certos músculos, nomeadamente os de natureza fásica e/ou dinâmica, podem chegar ao estado de absoluto repouso (o que, experimentalmente, corresponde à ausência de traçado electromiográfico). O que leva a concluir que o "tónus" deve ser visto mais como o "tipo de resistência que o músculo possui ao alongamento ou mobilização passiva" do que como "contracção em repouso".

Os músculos de natureza fásica podem, efectivamente, alcançar o zero electromiográfico (claro, em condições de ausência de lesão neurológica central). E, de tal forma esta ideia alcançou os cânones do "revolucionário", que depressa se pensou que também os músculos tónicos - sabidamente de tensão constante... e de difícil redução - podiam chegar ao zero electromiográfico em condições de absoluto repouso. Ora, efectivamente, vários estudos demonstraram que o zero electromiográfico é passível de existir nos músculos tónicos. E o que é mais incrível é que essa ausência de actividade neuromuscular dos músculos tónicos está presente também na posição de pé. Ora, não é suposto, por exemplo, os músculos posteriores da coluna estarem em tensão na posição de pé, permitindo a actividade anti-gravítica? Ora, segundo estes estudos, demonstra-se que, afinal, a actividade desses músculos na posição de pé, é mínima. Por outro lado, estudos em que foram utilizados aparelhos de electromiografia mais sensíveis demonstraram que, afinal de contas, os músculos tónicos apresentam um certo nível de actividade, mesmo em repouso... Porém, esse nível de actividade é fundamentalmente expontâneo e pouco expressivo. Os músculos tónicos, científica e garantidamente, trabalham menos do que se pensava para a manutenção da posição de pé. Mas tal só se verifica nas condições de equilíbrio muscular. Ou seja, no caso de existirem desequilíbrios musculares, que podem ou não ser entendidos como deformidades posturais, há já uma grande actividade tónica da parte dos músculos tónicos e/ou anti-gravíticos. O que isto demonstra é que, nas condições normais de postura "equilibrada", a actividade electromiográfica dos músculos tónicos é pequena, sendo mesmo nula em alguns músculos. Só nas condições de desequilíbrio postural é que se verifica um acréscimo de actividade neuromuscular. Ora, então, mais uma vez, se volta à questão do tratamento das deformidades e das patologias neurológicas e reumatológicas em geral: vale a pena fortalecer músculos para tratar desequilíbrios tónico-posturais? Ora, se esses mesmos músculos estão em "excesso" quando há desequilíbrio e mais ou menos inibidos quando há equilíbrio, não passará o tratamento e a fisioterapia em geral pela necessidade de inibição tónica (conseguida por meio de relaxamento, alongamento e outras técnicas de inibição neuromuscular)?... A resposta parece ser óbvia, pois, efectivamente, os tais "problemas de coluna" surgem em indivíduos cujos músculos posturais estão seguramente em excesso, e não fracos, como se pensava!

Falta referir algo: se a posição de pé está muito menos dependente da actividade tónica dos músculos anti-gravíticos do que se pensava, o que é que mantém a posição ortostática? Segundo os vários estudos consultados na obra em análise, a estabilidade em pé depende de: contracção de músculos das pernas (principalmente o solhar), o trabalho dos ligamentos dos joelhos e ancas e a contracção de alguns (somente alguns) músculos da coluna, como os músculos sacro-espinhais. O contributo dos ísquio-tibiais, de muitos outros músculos da coluna e até dos abdominais é muito menor do que aquilo que geralmente se considera. É de sublinhar a importância, para a manutenção da posição de pé, de estruturas fasciais não activas, como ligamentos de certas articulações. (Mas todos estes dados dizem respeito às condições definidas de "média da normalidade"; por exemplo, em certos casos de deformidade, os ísquio-tibiais possuem já grande tensão).

Estas informações estão consubstanciadas pela obra referida, a qual, apesar de antiga, fornece dados únicos, baseados em centenas de estudos. A obra "Man's Posture. Eletromyographic studies", pela natureza (positivista) das medições em que se baseia, mantém toda a sua actualidade, sendo um clássico importantíssimo para a Fisioterapia em geral, dando razão à minoria dos fisioterapeutas de Reeducação Postural e colocando em relevo os dados obtidos e defendidos em tantos outros estudos, os quais, apesar de mais actuais, não possuem a mesma integridade metodológica obtida com a mera observação de medidas electromiográficas.

Termino dizendo que a obra só é obtível pela Internet, tendo demorado um mês a chegar às minhas mãos. Finalmente, devo dizer que quando a empresa de investigação PLUX me convidou para conceber Guidelines de investigação com electromiografia de superfície em Reeducação Postural coloquei logo um problema, e esse problema é bem real: efectivamente, é impossível conceber planos de trabalho ou de investigação em Reeducação Postural com electromiografia de superfície. Para esse tipo de investigação são necessários aparelhos sofisticados de electromiografia de profundidade, sensíveis às mais pequenas variações de actividade neuromuscular desses músculos, as quais são, na realidade, pequenas, se estão mantidas as condições de postura "normal" e "equilibrada".

Objectividade relacional terapêutica

Recentemente, algures no final do ano passado, criei uma relação terapêutica com uma doente de 92 anos, em regime de domicílio. Fisicamente a doente tende a apresentar algumas complicações respiratórias esporádicas, atroses nas extremidades dos membros e nos joelhos. Mas, a par da minha tendência cada vez mais inevitável para me entregar ao carácter relacional e "romântico" da Fisioterapia, não é de ciência casuística que pretendo falar, mas sim sobre algo que diz respeito à minha doente e à questão da objectividade da relação terapêutica.

Enquanto intelectual que sempre fui e me considero, sou inalienavelmente interessado pelas Letras e as Artes, e possuo uma admiração intrínseca por quem dedica ou dedicou a vida ao despertar, sempre constante, dos grandes Sistemas da intelectualidade humana e do conhecimento. Aliás, o conhecimento e a intelecção são tão importantes para mim que até considero que a educação - e o seu indissolúvel "eduquês" - está, ao cair em métodos de ensino de carácter fundamentalmente psicologista (e algo infantil), a expropriar-se da matéria mais nua e bela da própria conteudística do Saber.

Tenho, portanto, uma grande admiração pelo Saber e por todos quantos extrapolam o mesmo em si e nos outros. Claro que a cisão muitas vezes realizada entre razão e coração não deixa de ser totalmente virtual, ao serviço de uma mera conventualidade. Pois, na realidade, razão e coração estão unidos no mesmo "corpus" sintético, o qual enquadra a existência de uma Realidade única em que Corpo e Mente pertencem ao mesmo teatro emocional, o qual consubstancia, num nível superior (e estritamente humano), o "sentimento de si" (Damásio).

Voltando à questão da minha doente... Ela tem realmente 92 anos mas é provavelmente mais lúcida e sabedora do que a maioria dos idosos de sessenta ou setenta anos do nosso país. Não há, na realidade, qualquer traço de demência ou depressividade naquela senhora. E, no aprofundamento da nossa relação terapêutica, fui ouvindo muitas histórias acerca da sua vida - desde a flagrância de um pai culto e metódico até à aceitação de uma mãe algo sistemática, passando pelo convívio com os filhos de Américo Tomás, pela aproximação a Salazar, e pelo diálogo estabelecido com Salvador Dali e vários escritores e músicos portugueses - sempre muito atento à unidade algo feérica da sua vida tão cheia. A minha doente foi, para dizer o essencial, leitora, estudante de cinco cursos superiores, aluna da Sorbonne, estudiosa de literatura e música, cantora de ópera, pianista, professora de música, crítica musical e directora do Conservatório Nacional. Para além disso sabe seis ou sete línguas com uma fluência algo invejável. Não é portanto uma pessoa qualquer. E não resisto a dizer, não necessariamente pela sua grandeza intelectual (e muito menos por quaisquer condições de ordem financeira), mas mais pela sua grandeza moral e emocional, que esta minha doente possui quase um "estatuto" superior à maioria dos doentes com que lido no dia a dia. Pois, não obstante a sua grande intelectualidade, esta senhora não é menos íntegra do que é culta e vivida. Quase nunca a vi deprimida. Está sempre muito optimista. Possui uma visão justa da vida. Certo dia terá até entregue grande parte dos seus livros - muitos deles preciosidades - a uma biblioteca, sem sequer deixar escrito - e imortalizado - o nome de quem os oferecia. Entrega roupa aos pobres e contribui para a protecção dos animais. Enquanto professora nunca levantou a voz a um aluno. Tratou-os sempre de igual maneira, independentemente do estatuto moral e/ou pecuniário dos mesmos. Teve sempre uma criada que tolerou ao longo da vida. Agora, demente (a criada), quando todos tentavam convencê-la a colocar a criada num lar, ela recusou-se e manteve a criada em sua casa. E, apesar da idade avançada da minha doente, ela não deixa de viver e ter uma atitude crítica sobre o presente, para além de ter consciência de que muita coisa lhe falta fazer.

Decerto muitos pensarão que me terei deixado seduzir pela doente. Talvez tenha acontecido, dada a sua inalienável riqueza interior. Mas, bem certo das minhas intuições, nunca questionei a veracidade das suas histórias, assim como posso dizer que a sua intelectualidade é assaz genuína e algo capaz de provocar uma certa sensaboria.

Perante tal quadro de cultura, e não desolvidando a sua riqueza heurística, fui tratando a minha doente ao longo de meses, tendo-se tornado a minha doente mais amada e fiel. Portanto, admito que passei a "amá-la" de um modo muito superior a muitos outros doentes.

Se, pelo facto de nunca ter casado e tido filhos, podemos questionar a natureza libidinal desta senhora, eu não duvido da sua feminilidade, e, mesmo que se pudesse duvidar, tal não interessa à grandeza da sua obra. Os seus filhos são todos os seus alunos e amigos, que a visitam diariamente e a surpreendem na sua lealdade. Da minha parte, também não duvido da minha integridade de jovem masculino, sendo que a minha admiração é puramente conceptual - e, também, algo emocional - não estando a fazer desta senhora uma bebé de quem cuido ou uma mãe que cuide de mim. Contudo, podemos sempre questionar até que ponto é que a minha objectividade relacional se tem mantido, principalmente nos termos das últimas ocorrências...

Sempre senti a injustiça de que esta grande senhora tenha sido maltratada pela história e tenha sido esquecida pelo país (mas deste género de injustiças é o mundo matricialmente constituído), daí mais uma razão para a minha grande admiração por ela, e, por todas estas razões, não deixei de me tornar seu protector. Recentemente, a minha doente começou a sentir-se maltratada por uma das empregadas que tomavam conta dela. Ela sentia-se injustiçada por tanto ter dado a essa pessoa, e a empregada, devido a problemas do foro pessoal, entrou num processo depressivo que a levava a gritar com a minha doente. A minha doente abriu-se comigo e eu não vacilei em tomar posição e em protegâ-la. Pois, mesmo que não possuísse a admiração que possuo por ela, não deixa de ser uma velhota de 92 anos, com todas as condições necessárias à consciência e, portanto, ao livre arbítrio, a ser maltratada na sua própria casa.

Perante tal situação, ao invés de me manter meramente alerta, resolvi dar um pontapé às considerações de ordem ética e outras de ordem analítica (a questão da transferência e da contra-transferência), envolvendo-me mais no "processo". Aproximei-me da doente, da maneira mais singela possível. Tornei-me seu aluno de francês (língua que já há muito queria rever). E pretendo deixar de receber o seu dinheiro, pelo que as minhas sessões de Fisioterapia serão pagas por ela com o ensino da língua francesa. E resolvi manter a máxima atenção à situação, até que ela estivesse resolvida (a empregada acabou por ser despedida).

Agora, a minha doente é simultaneamente minha professora. "Somos colegas", como ela própria diz. E não duvido que todas aquelas tretices da "objectividade relacional terapêutica" não passam de meras considerações de ordem teorética. Na prática, há doentes de que gosto mais e doentes de que gosto menos, e, por mais que tente tratá-los todos da mesma maneira, há uns com os quais não tenho problemas em estabelecer uma amizade ou outro género de relação mais ou menos simbiótica. Na realidade, acredito que é preciso gostar minimamente dos nossos doentes para nos preocuparmos com eles. Se não nos envolvermos minimamente nas suas vidas - sem, claro, qualquer risco de sermos paternalistas - não vamos conseguir passar a mensagem. Portanto, não obstante a necessária manutenção da Liberdade do doente, por vezes, temos de criar subjectividade e interferir (e deixar-nos ser interferidos) na sua vida.

Admiro aqueles profissionais de saúde que têm algo verdadeiro a dizer sobre a vida e a dignidade do doente. Admiro o profissional que admira o seu doente. Admiro o profissional que põe as questões de ordem subjectiva à frente das questões de ordem técnica. Nos livros de Simone de Beauvoir, "A cerimónia do adeus" e "A morte suave" (Edições Cotovia), esta filósofa relata experiências médicas em que denota a existência dominante de profissionais de saúde que se preocupam unicamente com os aspectos técnicos da vida do doente. A qualidade dessa vida e o respeito pela história de vida do doente não interessam muito à maioria dos profissionais. Mas eu convenço-me cada vez mais que é preciso criar uma certa "compreensão" pelo doente, e pela entidade única e singular que ele constitui. No fundo é disso que trata a Fenomenologia do Espírito.

Mézières’ method or the revolution on orthopaedics gymnastique: From postural re-education theory to anti-fitness concept

Um artigo, género Carta ao Editor, submetida a uma revista e ainda sem resposta, sem novidades para os "consumidores" habituais do blog, mas que talvez possa ser de proveito para indivíduos de expressão inglesa. Alguns "autores" pediram-me que traduzisse a Carta ao Editor que publiquei na Acta Reumatológica Portuguesa. Aqui está uma tentativa e uma adaptação.

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Dear Editor,
I will try to resume, using a few words, the theory or theoretical data of a complete method, with so many valour, from those icon of “medical gymnastique”, called Françoise Mézières (1909-1991). I choose this expression method because I considered the “Letter to the Editor” the only manner of exposing the basis of a method that is not scientifically granted (and that means that it has to be considered as a theoretical paradigm, like was formulated by the Thomas Kuhn and Michel Foucault epistemological models).
The comprehension of the Mézières’ method in its truly theoretical and methodological amplitude, implies the comprehension of some rheumatological pathologies as a result of postural deformities. Specially, degenerative pathologies, like arthritis, are related with postural structure.
This same “postural structure” has been being “worked out” using antiques gymnastique methods, that are based in a “strengthening” model. Françoise Mézières resumed that kind of gymnastique, like Yoga or Pilates, in her book called “La gymnastique statique” (1). In the same year (1947), Mézières has realized the “observation” that caused a revolution in the manner of dealing with rheumatological diseases. That “observation” resulted in this conclusion: the body, in a miofascial sense, compounds a global behaviour – called “muscular compensations” – mediated by the existence of global muscular groups of tonic nature, the “muscular chains”. These “chaines”, that were reinvented by a lot of others authors (like Godelieve Denys-Struyf (2), Leopold Busquet (3) or Souchard (4) from the 'Global Postural Re-education'), would explain the body design, in a “statical posture” conception (5), based in the scientifical division of the muscular system between dynamic and static/tonic muscles, and it would create a morphoanalysis’ model of treatment – the Mézières’ method – concentrated in the “global stretching postures of the contracted muscular chains”, using a treatment tripe: deslordosis, desrotation and diaphragmatic liberation.
So, the Mézières’ concept defines postural deformities as “muscular excess” of tonic musculature – principally posterior musculature – describing lordosis as the primary cause of all deformities (6). And Mézières defined an amount of laws in her book “Originalité de la méthode Mézières” (7) (1st: “Les nombreux muscles postérieurs se comportent comme un seul et même muscle”; 2nd: “Les muscles des chaînes sont trop toniques et trop courts”; 3rd: “Toute action localisée, aussi bien élongation que raccourcissement, provoque instantanément le raccourcissement de l’ensemble du système”; 4th: “Toute opposition à ce raccourcissement provoque instantanément des latérofléxions et des rotations du rachis et des membres”; 5th: “La rotation des membres due à l’hypertonie des chaînes s’effectue toujours en dedans”; 6th: “Toute élongation, détorsion, douleur, tout effort implique instantanément le blocage respiratoire en inspiration”) that were important to define revolutionary methodologies of treatment and a novel concept with implications to the physical therapy’s world and sports’ world, whitch was understood by Bertherat (8) and remembered by «Postural Reconstruction»’s Nisand (9).
In a physical therapy’s and sports’ world that is so obsessively stuck to treatment’s methodologies based in the “strengthening model” of the “weak muscles”, the Mézières’ concept implies a radical modification in the therapies’ methods. These have to valorise the relaxation, the tonic inhibition and the global and progressive stretching of the muscular regions with imbalance. For another side, such methodological implications obliges to a serious revision of the System’s operation. A new model of Fitness and “Workout” is needed. In this concept, it is considered the creation of the anti-fitness concept (10).

References
Mézières F. La gymnastique statique. Paris: Vuibert, 1947.
Denys-Struyf G. Les chaînes musculaires et articulaires. SBO & RTM, 1978.
Busquet L. Les chaînes musculaires. Kine Plus 1996; 57:19-25.
Souchard Ph-E. Le champs clos. Paris: Maloine, 1981.
Bienfait M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. São Paulo: Summus editora, 1995.
Mézières F. La révolution en gymnastique orthopédique. Paris: Vuibert, 1949.
Mézières F. Originalité de la méthode Mézières. Paris: Maloine, 1984.
Bertherat T. Le corps a ses raisons. Paris: Éditions du Seuil, 1976.
Nisand M. La méthode Mézières: un concept révolutionnaire. Paris : Éditions Josette Lyon, 2006.
Coelho L. O anti-fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de reeducação postural. Quinta do Conde: Editora Contra Margem, 2008.

The “paradigms” problematic in rheumatological physical therapy: From anti-symptomatic methods to the postural re-education

Esta é uma carta escrita em inglês porque foi submetida a uma revista. Ao que parece, o seu revisor, penso que um médico fisiatra, mas profundamente ignoto, não gostou e rejeitou a "Carta ao Editor". Deixo-a à vossa avaliação.

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Dear Editor,
Some doctors don’t know what is the real power of the physical therapy’s approach of the rheumatological diseases. In fact, rheumatological physical therapy acts in a lot of clinical conditions, including the immunologic ones and even arthritis. There are diverse methods inside physical therapy, but there is also some ignorance about them. But the real reason about this letter is to talk about the problematic of the existence of a lot of rehabilitation methods, based in different concepts and theoretical paradigms, and the relation about that diversity and some danger in the treatment of different clinical conditions.
The fact is that we can divide the physical therapy methods in two major groups: the anti-symptomatic methods and the holistic methods. The first ones are all the approaches that acts in the proper symptoms of the patient; it includes physical agents, electrotherapy and massage. The holistic methods are all the approaches that concern with the global aspects of the patient; these methods include diverse osteopathy techniques, chiefly rolfing (1), and the postural approaches, including Pilates. The postural approaches that are truly holistic are all the ones that came from French tradition: the techniques based on Mézières’ postural re-education method (2, 3). So, Inside the Mézières’ method, the Coelho’s book (4), titled “Anti-fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de Reeducação Postural”, talks about a lot of “neo-mézièrists methods”, that are: Bertherat’s “anti-gymnastique”, Godelieve Denys-Struyf’s “Muscular and Articular Chains”, Peyrot’s “morphoanalysis”, Ph-E Souchard’s “Global Postural Re-education” and “Active Global Stretching”, Busquet’s “Muscular Chains” and Nisand’s “Postural Reconstruction”. All that methods are considered “holistic” because they have in account a “global muscular system” as constituted as “muscular chains”. The treatment is based on global stretching postures and the Theory is based in the tonic vs. dynamic muscles’ kind of differentiation (Pilates can’t be considered a real kind of re-education’s method because it isn’t based on that theoretical muscular differentiation).
Between the “anti-symptomatic methods” and the “holistic approaches” we can include another kind of approaches that are some “manual therapy” methods. Petty and Moore (5) name the following authors: Maitland, Butler, Cyriax, Edwards, Elvey, Janda, Jull & Janda, Jull & Richardson, Kaltenborn, Lee, McConnell, McKenzie, Mulligan, Travell & Simons and White & Sahrmann.
All the methods that we have referred can be used in a lot of clinical conditions. However, physical therapists usually believe that “anti-symptomatic methods” are most important to treat the condition in the “present time” (the condition’s clinical signals), while the “holistic methods” are most important to treat the cause of the condition. But, in fact, there are no objective criterions about the pertinence of using one method, avoiding others. What it usually happens is that different therapists prefer different methods, and that choices are more subjectivist than it could be though. But, in reality, choosing one specific method and avoiding other approach can be dangerous for the patient, in some kind of conditions.
Usually the inflammatory conditions must be treated with “anti-symptomatic methods” and only when the condition is a-symptomatic we must use the postural re-education’s methods (the manual therapy can be used with poor symptoms, in sub-acute conditions). But the clinical reality is more stubborn that it must be, because there is a tendency to therapists being loyal to a specific paradigm, avoiding the use of others techniques (from a different paradigm). This attitude can transform itself in radicalism, and that is dangerous to the patient. For example, “postural re-education” is most important to treat chronic low back pain, but if this pain is caused by a disc herniation, the “flexion postures” of the Mézières’ method can be very pernicious to its biomechanical mechanism. So, the extension exercises from Maitland, Cyriax or McKenzie are more useful in these conditions, principally if sciatic pain is present. (The last ones are, in fact, must more scientifical than the first ones; in another side, the first ones are more theoretical. And these facts can explain some methodological choices of the therapist…)
There are a lot of examples that show that any kind of “paradigm blindness” can be dangerous for the patient. And all the discussion about the “truth”, in a Karl Popper’s perspective, is urgent. In fact, the physical therapy’s methods reveal the urgency of discuss the paradigms’ theme, in a scientifical perspective. This discussion trends us to the importance of knowing the epistemology of the paradigms of Thomas Kuhn and the “epistemis” of Michel Foucault. Because there are very “truths” or diverse perspectives of the “truth”, this kind of discussion relieve us to the pos-modernism dimension of Clinics. Well, in reality, the diverse existent physical therapists are completely ignorant about this kind of thematic. So, how can be possible Physical Therapy have the necessary flexibility or clinical eclectic view?…

References
Rolf I. Rolfing: Integration of human structures. 1977.
Mézières F. La gymnastique statique. Paris: Vuibert, 1947.
Mézières F. La révolution en gymnastique orthopédique. Paris: Vuibert, 1949.
Coelho L. O anti-fitness ou o manifesto anti-desportivo. Introdução ao conceito de reeducação postural. Quinta do Conde: Contra-Margem, 2008.
Petty N, Moore A. Neuromusculoskeletal examination and assessment. A handbook for therapists. London: Churchill Livingstone, 1998.

O método da Reconstrução Postural: conceito e bases fisiológicas

Esta é uma tradução “livre” de uma Exposição do Congresso FSP em Fribourg, 18/19 Maio 2001 sobre Reconstrução Postural. Certos pontos não foram traduzidos, por não dominar completamente a língua francesa. Mas o essencial está presente, nem que seja em formato de tópicos. Peço que sejam condescendentes com algum aspecto menos bem realizado desta tradução.

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Christian Callens

O método da Reconstrução Postural nasceu em Estrasburgo em 1991. Ele retém certos conceitos do método Mézières (lordoses, cadeias musculares, reeducação morfológica), mas difere na concepção etiopatogénica das dismorfias e suas utilidades terapêuticas.

A visão dos contornos

Apesar da importância colocada na observação dos contornos do corpo, acreditamos que devemos preocupar-nos essencialmente com as depressões (lordoses).
Se nos focalizarmos nas convexidades (cifose dorsal, ventre proeminente), a tendência será sempre para pensarmos em fortalecer/muscular. É o que tem vindo a ser feito há décadas.
Se, pelo contrário, a atenção se focaliza nas concavidades, vamos pensar naturalmente em diminuir o arco das estruturas. É o que começámos a fazer a partir do momento em que Mézières lançou o seu célebre aforismo: “não há nada para além de lordoses”.

As "técnicas Mézières”

2.1. Etiopatogenia = retracção das cadeias musculares

As dismorfias do corpo são provocadas pela retracção das cadeias musculares. Uma cadeia muscular define-se como uma sucessão de músculos poliarticulares de direcção comum, entrelaçados uns nos outros. Quatro cadeias respondem a esta descrição o suficiente para explicar a maioria das dismorfias do corpo humano.

2.2. Conceito terapêutico = contracção isométrica em posição excêntrica

Os estiramentos passivos actuam nos componentes elásticos paralelos e os estiramentos activos actuam nos componentes elásticos em série.
Segundo Souchard (1979), a contracção estática em posição excêntrica interfere com a “fluage” dos elementos em série do músculo. Também podemos dizer que, nas condições normais de estiramento, como na maioria das práticas desportivas, os tecidos musculares não podem deformar verdadeiramente, incluindo os músculos posteriores.

Conceito do método da Reconstrução Postural

3.1. Em comum com Mézières

a) os blocos e as cadeias musculares
b) o modelo

A Reconstrução Postural propõe-se corrigir os dismorfismos da coluna vertebral e dos membros, com vista à morfologia ideal, a “bela forma” de Françoise Mézières.
Segundo o “modelo”, a simetria é perfeita, as massas são equilibradas e os contornos laterais do tronco são rectilíneos e oblíquos.
As esculturas gregas já eram sensíveis à simetria e às proporções belas.
Podemos considerar que essa simetria é condição do bom funcionamento corporal.

A simetria

A palavra “simetria” vem do grego “summetria”, que designa proporção, medida certa.
Segundo Moller (1997), existem três formas diferentes de simetria: (a) a simetria translaccional; (b) a simetria radial ou circular; e (c) a simetria bilateral, esta própria do ser humano.
Moller e outros autores têm demonstrado que a simetria é uma característica da selecção natural. Aliás, vários trabalhos têm demonstrado que a simetria perfeita afecta as performances do indivíduo. A selecção natural desfavorece os seres com assimetria.
A simetria morfológica fornece-nos um instrumento de medida para avaliar a capacidade do indivíduo face ao seu ambiente. Ela servirá de referência morfológica que permite avaliar a eficácia das nossas técnicas.

A assimetria

No mundo existem três formas de assimetria: (a) assimetria direccional; (b) anti-simetria; e (c) assimetria flutuante, própria dos seres humanos.
Diferentes factores vêm contribuir para a assimetria flutuante, sendo os ambientais os mais importantes. Por exemplo, a elevação de certas estruturas do chão, os traumatismos, o stresse...
Os factores ambientais influenciam a “simetria” até à idade adulta, podendo contribuir para deformar ou corrigir certas características. E é extremamente raro conseguir possuir uma simetria bilateral perfeita.
O estudo morfológico vai mostrar-nos as assimetrias e dismorfias dos membros, do tronco e do tórax (o qual releva das deformações da coluna).
A análise morfológica é fundamental para a elaboração de uma estratégia de tratamento, assim como é essencial ao processo de avaliação da eficácia do trabalho de reeducação.

3.2. Próprio do método da Reconstrução Postural

3.2.1. Hipótese patogénica

Como é indicado por Jesel e colegas (1999), as dismorfias são a consequência de uma diferença de distribuição do tónus dos músculos organizados em cadeias. Os músculos das cadeias organizam-se pelos três planos do espaço, as deformações são igualmente tridimensionais.
As cadeias musculares estão distribuídas da cabeça aos pés. A reeducação não pode incluir só a coluna vertebral, tem de incluir os membros. A escoliose não é mais do que o exagero de uma dismorfia existente no todo. O aumento de tensão nas cadeias musculares, se não é a causa das dismorfias, é, pelo menos, um factor de agravamento e de consolidação.

3.2.2. Princípio terapêutico

A facilitação

Para combater esse excesso de tónus, a Reconstrução Postural dispõe de uma técnica: a solicitação activa induzida.
“Consiste num conjunto de contracções voluntárias localizadas, obtidas a partir de movimentos localizados de grande amplitude relativa, induzidos à distância; um excesso de tónus muscular traduz-se pelo aparecimento ou aumento da dismorfia, o qual é procurado de modo a se procurar a congestão muscular” (Jesel e col., 1999).
Esta técnica baseia-se no princípio da irradiação, técnica empregue noutros métodos de “reeducação”, mas que têm por objectivo o fortalecimento muscular (ex. Kabat).
Aqui o objectivo não é o fortalecimento mas sim o seu oposto, ou seja, a diminuição do tónus até à sua normalização.
A contracção voluntária localizada vai levar a uma resposta evocada à distância, naquilo que designamos de “ciclo terapêutico”. A resposta evocada é posta em evidência pelo aparecimento ou aumento da dismorfia, o que significa, em termos fisiológicos, uma acentuação no traçado electromiográfico.
Este aumento do tónus por facilitação explica-se pela organização dos grupos neuronais (Guyton, 1989).
Explicações de índole fisiológica...

Facilitação por convergência

O fenómeno de convergência apela à estimulação de um só neurónio, através dos sinais provenientes das suas aferências. Existem dois tipos de convergência: (a) a convergência a partir de um ponto único e (b) a convergência a partir de fontes múltiplas. Qualquer tipo de convergência constitui a somação de informação proveniente de diferentes fontes. A resposta consiste numa somação de diferentes informações. A convergência é importante para conseguir diferentes tipos de informação.

A divergência em vias múltiplas...

Prolongamento de um sinal por um grupo neuronal

Em vários casos, o sinal aferente engendra uma descarga eferente prolongada. Esta descarga prolongada é devida aos circuitos oscilatórios do sistema nervoso.
Este circuito funciona por retroacção positiva... uma vez estimulada, a descarga tende à repetição por um longo período de tempo.

São complexos os mecanismos inerentes à facilitação. A dificuldade da Reconstrução Postural está em obter a contracção inicial que vai levar, num primeiro tempo, ao aumento do tónus e da dismorfia. Num segundo tempo, este aumento do tónus leva ao esgotamento, o qual permite a diminuição da dismorfia.

O esgotamento

O esgotamento do aumento tónico induzido significa a observação clínica da diminuição da dismorfia.
Em termos fisiológicos temos aqui o mecanismo de estimulação do reflexo de Hoffmann.

[A exposição terminaria com a explicação do mecanismo do reflexo de Hoffmann, parte demasiadamente técnica para ser traduzida. Acontece que o mecanismo de facilitação-esgotamento utilizado pela Reconstrução Postural parece ser bastante semelhante, senão correspondente, ao “Contract-relax” do PNF. Como já demonstrei num artigo que publiquei há uns tempos, o verdadeiro mecanismo fisiológico por trás do “Contract-relax” não corresponde, como se pensava, à estimulação do reflexo tendinoso de Golgi, mas sim à estimulação do reflexo de Hoffmann, mecanismo algo dissemelhante. Aqui, o que interessa reter é que, apesar de haver uma parecença modelar com o método Mézières, em certas coisas a Reconstrução Postural contraria totalmente o método Mézières... sendo o seu contrário... por exemplo, ao procurar “agravar” a dismorfia (num primeiro tempo), a Reconstrução Postural implica um não-controlo das compensações no sentido de as evitar. Daí que, se é correcto apelidar os diversos métodos da linha de Mézières como métodos neo-mézièristas... como já designadamente teorizei em várias publicações, penso que a Reconstrução Postural, pelas suas características, se apelidaria melhor de método pós-mézièrista. Na realidade, este método é apenas o início de um grande capítulo que permite a visão neuro-músculo-esquelética de um corpo Global em que as dimensões neurológica e músculo-esquelética não estão dissociadas. Indo ao encontro do meu conceito de Morfo-psico-análise, defendo que o fisioterapeuta não é essencialmente um “profissional da motricidade”, mas sim um “profissional da Postura”, um “profissional da 'Estática'”. Decerto que muitos proponentes das terapias neurológicas concordarão com esta visão de inibição que tenho proposto de há uns anos para cá...]

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução na ginástica ortopédica”

O presente post consiste num artigo que nunca cheguei a publicar ou a colocar on-line... até agora. Os aspectos iniciais já são um tanto conhecidos, mas os aspectos do "desenvolvimento" são particularmente importantes para os fisioterapeutas em geral. Para mais pormenores consultar o livro.

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Resumo

O presente artigo trata da história dos métodos relacionados com a globalidade miofascial, em particular da Reeducação Postural ou da “teoria das Cadeias musculares”. O método Mézières constitui o método paradigmático da Reeducação Postural, no sentido em que foi este que, a partir do “princípio de observação” de 1947, institui o conceito de “cadeia muscular”. Tanto este como os métodos ditos neo-mézièristas – ‘Antiginástica’ de Bertherat, ‘Cadeias musculares e articulares’ de Godelieve Denys-Struyf, ‘Morfoanálise’ de Peyrot, ‘Reeducação Postural Global’ de Souchard, ‘Cadeias musculares’ de Busquet e ‘Reconstrução Postural’ de Nisand – preconizam que as deformidades articulares, assim como a maioria das perturbações reumatológicas – são provenientes de excessos musculares, seja na perspectiva da retracção das estruturas miofasciais, seja na perspectiva da desinibição tónica das estruturas neuromusculares. Os métodos da linha de Mézières, se tidos em conta na sua verdadeira completude teorética e paradigmática, comportam uma nova filosofia de intervenção fisioterapêutica, mais centrada no alongamento e menos centrada nas técnicas de “reforço muscular”.

Introdução

A história da Globalidade em saúde remete para a integralidade da história do tratamento das disfunções do corpo humano. Mas, num domínio que podemos designar de músculo-esquelético, o início do trabalho da Globalidade remete essencialmente para os finais do século XIX, nomeadamente para as mãos dos osteopatas anglo-saxónicos. Referimo-nos, essencialmente, a um tipo de globalidade dita miofascial, respeitante à visão holística das estruturas músculo-esqueléticas que, em termos teoréticos, dão forma ao corpo. Mais tarde, esta forma irá ser vista enquanto Postura ou Estrutura, sendo que duas grandes escolas ditas de “Reeducação Postural” vão se desenvolver no contexto da Europa ocidental: a escola anglo-saxónica, referente ao método da “Integração estrutural” ou Rolfing (Rolf, 1977) e a “escola francesa” iniciada pela descoberta revolucionária de Françoise Mézières, no ano de 1947.
A revolução mézièrista, prosseguida pela edificação de uma série de métodos ditos neo-mézièristas, irá dar origem ao conceito de “cadeia muscular”, e a uma teoria que pode ser apelidada de “teoria das Cadeias musculares”. Esta representa uma mudança significativa na forma fisioterapêutica de tratar os doentes, constituindo uma nova forma de perspectivar o conjunto das disfunções neuromusculares e uma grande parte das doenças ditas “reumáticas”.
Iniciaremos o nosso artigo pela explanação do “princípio de observação” de Françoise Mézières de 1947, descrito no seu “Révolution en Gymnastique Orthopédique” (publicado em 1949), o qual viria a dar origem a um novo método de “intervenção postural”, diferente das ginásticas estáticas clássicas (aliás, criticadas por Mézières – 1947 – no seu “La Gymnastique Statique”). Continuaremos, referindo o desenvolvimento histórico do método e sua “desconstrução” nos diferentes métodos neo-mézièristas, e acabaremos o artigo discutindo o conjunto das implicações que a “Reeducação Postural” (entendida, sobretudo, como o “método de linha Mézières”) ou a “teoria das Cadeias musculares” possui para o campo de intervenção em Fisioterapia, independentemente da área de adequação.

Método Mézières e princípio de observação

Não querendo propriamente celebrar o princípio científico clássico de Francis Bacon, baseado no empirismo observacional, e continuado nos tempos do positivismo e do neopositivismo, o método Mézières é, de facto, um método baseado num “princípio de observação”, que reitera um conjunto de “compensações” existentes nos meandros de um corpo que é um “todo miofascial”. Na realidade, apesar de existir já a ciência dedutiva de Karl Popper, Françoise Mézières vai conceber uma série de postulados – ditos científicos – a partir da sua “observação preliminar” de 1947.
É bem conhecida a observação iniciática de Mézières de um paciente com uma cifose muito abrangente, que envolvia a totalidade da coluna. Todas as tentativas de reduzir o padrão postural existente levavam a que o corpo do paciente “compensasse” através de outras “deformações”.
Tal princípio de observação iria ser generalizado a todos os casos, o que foi claramente influenciado pelo facto de este “princípio” ser encontrado em todas as “condições experimentais” semelhantes, sendo que Mézières iria perceber, sobretudo, que (a) a musculatura posterior comporta-se como um só músculo e (b) esta musculatura é sempre forte de mais, curta de mais, potente de mais.
A partir do seu “princípio observacional”, Mézières iria chegar a um conjunto de conclusões, encontráveis na obra “L’homéopathie française” (1972): (1) «Il n’est que des lordoses.»: a cifose (e a escoliose) não é possível sem uma acentuação das lordoses e é vista como a sua consequência. (2) «La lordose est mobile et coulisse sur le corps tel un anneau sur une tringle à rideau.» (3) «Les membres sont solidaires du tronc et le creux poplité constitue, en dehors du rachis, une troisième concavité postérieure liée aux lordoses rachidiennes.» (4) «Tout est compensation lordotique.» (5) «La lordose s’accompagne toujours de la rotation interne des membres.» (6) «La morphologie thoracique est conditionnée par certains mouvements de la tête et des membres supérieurs.» (7) «La lordose coexiste toujours avec le blocage du diaphragme en inspiration.».
A partir destas conclusões, um conjunto de leis iria ser exposto mais tarde na obra “Originalité de la méthode Mézières” (1984): Primeira lei: «Les nombreux muscles postérieurs se comportent comme un seul et même muscle (Une chaîne musculaire se définira comme étant un ensemble de muscles polyarticulaires et de même direction, qui se succèdent en s’enjambant comme les tuiles d’u toit).»; Segunda lei: «Les muscles des chaînes sont trop toniques et trop courts (il n’y a donc rien qu’il faille renforcer).»; Terceira lei: «Toute action localisée, aussi bien élongation que raccourcissement, provoque instantanément le raccourcissement de l’ensemble du système.»; Quarta lei: «Toute opposition à ce raccourcissement provoque instantanément des latérofléxions et des rotations du rachis et des membres (lógica das compensações).»; Quinta lei: «La rotation des membres due à l’hypertonie des chaînes s’effectue toujours en dedans.»; Sexta lei: «Toute élongation, détorsion, douleur, tout effort implique instantanément le blocage respiratoire en inspiration.».
Em termos gerais, podemos dizer que Françoise Mézières iria conceber a totalidade das deformidades adquiridas (mais funcionais/reversíveis – conhecidas por paramorfismos – ou mais estruturadas/irreversíveis – conhecidas por dismorfias – Tribastone, 2001) enquanto resultado de “excessos musculares”, inquinando a ideia clássica – ainda dominante – de que as deformidades posturais têm origem na fraqueza da musculatura postural.
Não obstante a existência de um conjunto de postulados, ditos axiomáticos (anteriormente citados), a teoria de Françoise Mézières viria a aproximar-se do carácter de “lei”, a partir do momento em que as suas ideias foram confrontadas com a divisão – tacitamente científica (até porque confirmada pelos estudos provenientes da electromiografia) – da musculatura humana em músculos tónicos/posturais/estáticos e em músculos fásicos/dinâmicos (Burke, 1973; Gollnick e Matoba, 1984; Gurfinkel et al., 2006; McLean, 2005; Minamoto, 2005). A musculatura referida por Françoise Mézières como a fonte de uma “cadeia muscular posterior” dominante seria, portanto a musculatura postural, estruturalmente profunda e multi-articular, funcionalmente estática e de controlo neurológico central inconsciente, concebida sobretudo para o trabalho de “sustentação anti-gravítica”.
Para além da “cadeia posterior”, Mézières viria a conceber um outro conjunto de cadeias musculares, sinérgicas à posterior.
Os diversos métodos de linha mézièrista viriam a ter, cada um, a sua própria forma de perspectivar a dinâmica estrutural e funcional das cadeias musculares.
Quanto à intervenção, os princípios de tratamento de Mézières (deslordose, desrotação e desbloqueio diafragmático com expiração) vão também ser mantidos no essencial nos diversos métodos neo-mézièristas.

Métodos neo-mézièristas

A partir do momento em que Françoise Mézières inscreveu o seu método no Institut National de Propriété Industrielle, os diversos discípulos de Mézières foram forçados a seguir o seu próprio caminho. Assim como o método Mézières se manteve mais parecido com o original pela mão de certas associações como a AMIK (Association Mézièriste Internationale de Kinésithérapie), outros métodos, baseados no original viriam a ter origem:
a) ‘Antiginástica’ de Bertherat (1976) – mais do que um método, é um conceito, relacionado com as implicações (revolucionárias) que o método Mézières possui para a prática desportiva. Thérèse Bertherat é a grande responsável pela fama mundial do método Mézières. Mais tarde, certos métodos como o “Corpo e Consciência” de Courchinoux viriam a reproduzir um pouco a filosofia da antiginástica.
b) ‘Cadeias Musculares e Articulares’ (ou ‘método GDS’) de Godelieve Denys-Struyf (1995) – Denys-Struyf, fisioterapeuta e retratista, concebeu um conjunto de posturas designativas de estados “psico-físicos” e personalísticos específicos e idiossincráticos.
c) ‘Morfoanálise’ de Peyrot – à semelhança do anterior, é um método também de dimensão claramente “psicofísica”, demonstrando a importância que o método Mézières tem para a “psicossomática”.
d) ‘Reeducação Postural Global’ de Souchard (1981) – talvez o método mais parecido com o original, o RPG, acusado por muitos autores de constituir um plágio de Mézières, diferencia-se por preferir posturas mais activas (em número de oito), utilizadas segundo o tipo de retracção global dominante (posterior ou anterior). Ph-E Souchard contribui, em muito, para tornar mais científicos os princípios do método Mézières, mas o facto de negligenciar quase completamente o método de onde foi beber a “inspiração” é demonstrativo de uma certa falta de honestidade intelectual.
e) ‘Cadeias musculares’ de Busquet (1996) – grande conhecedor da anatomia humana, Leopold Busquet concebe um conjunto de várias cadeias dinâmicas (cadeias de flexão e extensão, cadeias cruzadas), para além de uma cadeia estática posterior. É o mais dinâmico dos métodos neo-mézièristas.
f) ‘Reconstrução Postural’ de Michael Nisand (2004, 2006) – é o mais científico dos métodos, para além de ser o mais fiel ao original. Criado nos anos 90, logo após a morte de Françoise Mézières, é o mais “neurológico” dos métodos, pois, enquanto, por exemplo, o RPG vai seguir um trajecto mais “miofascial”, a ‘Reconstrução Postural’ vai valorizar todas as modalidades de trabalho postural que facilitem a “inibição tónica” da musculatura postural. Em termos metodológicos, apesar de não existirem referências de similitude histórica, é possível encontrar semelhanças entre a ‘Reconstrução Postural’ e métodos de intervenção neurológica como o conceito de Bobath.
Todos os métodos neo-mézièristas dão grande importância às posturas de inibição dos excessos musculares, incluindo aqueles – relacionados com os anteriores – que propõem a “inclusão do analítico dentro da globalidade” como o que advoga o Bienfait (1995) da “Reeducação estática funcional”. Em geral, o grande contributo dos métodos da linha de Mézières constitui a visão indissolúvel de que a patologia músculo-esquelética adquirida resulta, sobretudo, da existência de músculos de acção desinibida. Tal concepção acarreta a “mudança de paradigma”, numa terminologia claramente segundo o protótipo de Thomas Kuhn, visto que a “fisioterapia clássica” utiliza os métodos de “reforço muscular” de forma bastante corrente.

Implicações da revolução mézièrista para a Fisioterapia

Apesar de certos autores, como Bienfait (1995), terem uma visão mais limitativa do contributo das posturas de alongamento global para o tratamento de dismorfias ditas estruturadas (que são, no fundo, para o autor, aquelas que acarretam modificações ao nível da fáscia), não podemos deixar de louvar o espírito mézièrista, segundo o qual as deformidades e a maioria das perturbações de índole reumatológica não constituem uma fatalidade (Nisand, 2006).
A visão dessas mesmas perturbações, segundo o espírito mézièrista, é bastante diferente daquela cedida pelas perspectivas mais analíticas da fisioterapia. Enquanto método da Globalidade, a Reeducação Postural segundo Mézières preconiza a intervenção com vista na causa das perturbações, e não nos efeitos ou sintomas das problemáticas nosológicas.
Mas, para além de perorar a importância de uma intervenção necessariamente holística, lenta e progressiva, muito diferente daquilo que a maioria dos contextos de intervenção fisioterapêutica permite em termos de tratamento, a teoria das Cadeias musculares possui outro género de implicações, tanto de carácter teorético/conceptual como de carácter pragmático.
A fisioterapia, um pouco à imagem da Educação Física e do fitness, está demasiadamente centrada no exercício físico com vista ao fortalecimento muscular. Ora, o que os métodos neo-mézièristas vêm dizer é que tal “reforço muscular” pode ser visto como pejorativo na maioria das condições reumatológicas. Se os fisioterapeutas que trabalham em Condições neurológicas já entenderam há muito que o reforço muscular pode acarretar compensações e deformações num corpo comummente marcado por estados de hipertonia, é preciso que também os terapeutas de condições músculo-esqueléticas entendam que a hipertonia está também presente na maioria dos doentes com perturbações inflamatórias e também degenerativas. Por outro lado, a utilização de exercícios de mobilidade articular em articulações marcadas por uma postura “viciada” poderá igualmente constituir um recurso terapêutico pouco inteligente.
Os mézièristas têm a dizer à maioria dos fisioterapeutas que deve dar-se importância ao trabalho de alongamento global das estruturas miofasciais, feito antes de qualquer outra modalidade, a frio, prolongada e progressivamente.
O trabalho dos fisioterapeutas, principalmente em condições reumatológicas e neurológicas, poderia e deveria incluir o trabalho de reeducação postural, segundo o qual, antes de qualquer tentativa de reforço ou mesmo de mobilização, seria utilizado o alongamento, o qual permite a obtenção de um pré-alinhamento articular. Por exemplo, a mobilização de uma articulação com artrose será muito mais penosa se for realizada sem realinhamento articular prévio, pois a mobilidade estará a ser induzida numa articulação de “postura” viciosa. E o mesmo pode ser aplicado a todo o trabalho de mobilidade realizado no caso específico das perturbações da coluna vertebral.
O que se sugere é que, mesmo tendo em conta o pouco tempo disponível de tantos terapeutas, se realize um trabalho por “blocos”, de acordo com a área a tratar envolvida: trata-se o bloco superior das cadeias musculares, incluindo o alongamento cervical e o trabalho respiratório, no caso de se estar a tratar o quadrante superior; trata-se o bloco inferior das cadeias musculares, incluindo o alongamento global dos membros inferiores, no caso de se tratar da intervenção na coluna lombar ou segmentos inferiores.
Logicamente, a intervenção verdadeiramente global, incluindo o tratamento individualizado com vista a compreender as causas das perturbações, mantêm-se enquanto “utopia” a obter, a qual será alcançada de diferentes maneiras pela vontade não demérita de cada terapeuta.

Referências bibliográficas

Bertherat, T. (1976). Le corps a ses raisons. Paris: Éditions du Seuil.
Bienfait, M. (1995). Os desequilíbrios estáticos. Fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico (3ª edição). São Paulo: Summus editorial.
Burke, J.F. (1973). Electrode placement and muscle action potentials amplitudes. Physical Therapy, 53(2): 127-131.
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Denys-Struyf, G. (1995). Les chaînes musculaires et articulaires: la méthode G.D.S. Paris: Maloine.
Gollnick, P.D., & Matoba, H. (1984). The muscle fiber composition of skeletal muscle as a predictor of athletic success. An overview. American Journal of Sports Medicine, 12(3): 212-217.
Gurfinkel, V. et al. (2006). Postural muscle tone in the body axis of healthy humans. J Neurophysiol, 96(5): 2678-2687.
McLean, L. (2005). The effect of postural correction on muscle activation amplitudes recorded from the cervicobrachial region. J Electromyogr Kinesiol, 15(6): 527-535.
Mézières, F. (1947). La gymnastique statique. Paris: Vuibert.
Mézières, F. (1949). La révolution en gymnastique orthopédique. Paris: Vuibert.
Mézières, F. (1972). L’homéopathie française. Ed. G. DOIN. 4 – 195.
Mézières, F. (1984). Originalité de la méthode Mézières. Paris: Maloine.
Minamoto, V. (2005). Classificação e adaptações das fibras musculares: uma revisão. Fisioterapia e Pesquisa, 12 (3): 50-55.
Nisand, M. (2004). La Reconstruction Posturale®, déviance ou évolution? 11ème Symposium Roman de Physiothérapie les 5 et 6 novembre 2004 : "Les Chaînes Déchaînées" Lausanne-Suisse. Mains Libres, la revue Romande de Physiothérapie.
Nisand, M. (2006). La méthode Mézières: un concept révolutionnaire. Paris: Éditions Josette Lyon.
Rolf, I. (1977/1990). Rolfing. A integração das estruturas humanas. São Paulo: Martins Fontes.
Souchard, Ph-E. (1981). Le champs clos. Paris: Maloine.

Sobre a crise do Conceito em Fisioterapia

Neste mesmo blog tenho afirmado, muitas vezes, que há dois grandes “movimentos” em termos de metodologia fisioterapêutica: os métodos convencionais de índole científica e os métodos paradigmáticos de índole teorética. A Reeducação Postural pertence, regra geral, ao segundo conjunto. Estes mesmos métodos “paradigmáticos” visam mais a Teoria e o Postulado que diversos e múltiplos estudos científicos, e, em termos de estudo objectal, utilizam mais os métodos ideográficos de base descritiva do que os métodos nomotéticos propriamente ditos.
Várias grandes teorias da compreensão do mundo, como o marxismo e a psicanálise, toldaram-se em função de um método observacional puramente descritivo. O que é o mesmo que dizer que certas “ciências” (e compreendamos aqui por “ciência” o lado pós-modernista da mesma) se fizeram em torno de um método que não é convencionalmente científico. O método Mézières, e os diversos métodos neo-mézièristas de Reeducação Postural, à semelhança da maioria dos grandes paradigmas de intervenção neurológica e até de vários métodos de Terapia manual, sofre daquele mal que Karl Popper descreveria como “princípio Baconiano”, pois é verdade que estes vários métodos de Fisioterapia consubstanciam-se por uma Teoria ou Conceito formulado em termos descritivos, não puramente científicos ou “falsificáveis” (Popper), com base num empirismo – não propriamente no sentido dado por Francis Bacon ou Wittgenstein e outros neopositivistas – algo bacoco e claramente redutor.
Muitos grandes métodos de Fisioterapia estão formulados segundo uma esquemática fortemente Conceptual e Teórica, fortalecida por um “método” alimentado à custa de “estudos de caso” (e não estou a esquecer que o conceito de “estudo de caso” é diferente do conceito de “estudo experimental de caso único”). Vejamos, por exemplo, o método Bobath, método fortemente inflaccionado no mundo fisioterapêutico (daí utilizar este exemplo). Existem múltiplos livros sofre o método. Existem milhares de registos de doentes tratados com o método. Mas, relativamente a estudos verdadeiramente experimentais relacionados com o método, só existem alguns muito limitativos ou com amostras muito reduzidas. Claro, e tal é formulado como principal razão das presentes limitações científicas, que é difícil estudar cientificamente um assunto tão complexo quanto a Globalidade do Doente neurológico ou da Postura humana. E de facto é difícil isolar tantas variáveis e ter em conta uma tão grande prolixidade de factores a controlar. Daqui temos que a divisão entre estudos ideográficos (adaptados a métodos fortemente teoréticos) e estudos nomotéticos (adaptados a métodos mais científicos – no sentido clássico do termo – e convencionais) acaba por manter-se tão aporética quanto já se mantinha. Ou seja, continuamos, em pleno século XXI, a ter em conta uma evolução de ciência particularmente parecida com a que existia na segunda metade do século XX. Por outro lado, o próprio conceito de Ciência tem sofrido alterações, e o novo movimento, tão vociferado quanto odiado, do pós-modernismo aceita como “científico” coisas que o “cientista convencional”, seja positivista, seja popperiano, jamais aceitaria. Num post recente referi a importância de se ler a obra “Um discurso sobre as ciências” de Boaventura de Sousa Santos. É, efectivamente, um manifesto pós-modernista, e este mesmo manifesto pode incluir como Ciência muitas coisas que anteriormente não cabiam no conceito.
Mas a tradição ainda é o que era. Aos que ainda me lêem – muitos de vocês são estudantes de Fisioterapia a preparar monografia – convido a deixar comentário quem tenha conseguido fazer, enquanto monografia de licenciatura, um estudo de caso que seja de natureza descritiva e não experimental. Duvido que alguém o consiga, a não ser que tenha algum “truque na manga”. Na realidade, os professores dos cursos de Fisioterapia – cursos esses organizados segundo uma esquemática crescentemente científica, no original sentido do termo – ainda se encontram agarrados a um conceito “clássico” de ciência. Aceitam-se como estudos monográficos estudos epidemiológicos, estudos experimentais ou até quasi-experimentais, e, em última análise, aceitam-se estudos experimentais de sujeito único. Mas estudos de natureza descritiva, o mesmo género de estudos que permitiu o nascimento de grandes métodos do conhecimento da Realidade, raramente são aceites.
Mas não são os métodos Bobath e Mézières grandes métodos de conhecimento da natureza do funcionamento corporal humano? E não são eles métodos formulados em torno de “observações”?... Bem, o que é certo é que, na realidade, pessoalmente tenho dúvidas relativamente a estes assuntos. Se, por um lado, o método Mézières possui “leis”, sempre verificáveis nas mesmas condições observacionais, e é substanciado por meras “observações”, por outro lado, não podemos deixar de “ouvir” os argumentos de Popper de que um método meramente observacional não é verdadeiramente científico pois não é falsificável. E se já não tenho dúvidas de que a “ciência positiva” dos séculos passados só é concebível actualmente em termos de uma “ciência de Popper”, questiono-me se o Pós-modernismo não é aceitável “para alguns casos”.
Encontro-me, portanto, dividido entre uma ciência mais ou menos clássica – a, supostamente, “verdadeira” ciência – e uma ciência observacional mais subjectivista. Encontro-me eu e outros teóricos das ciências sociais e humanas. E é este tipo de “escolha” a que me referia em texto anterior. Pois, nas nossas vidas de fisioterapeutas, se escolhemos gerir-nos por um método Paradigmático, por exemplo se escolhemos trabalhar “segundo o conceito de Bobath”, acabamos por ter de “negar” um pouco a Ciência (em termos do conceito tradicional) para abraçar um Conceito, o qual só é “científico” se incluirmos como “tal” a forma pós-modernista de ver a coisa.
Os meus leitores comummente têm confundido um pouco as coisas. É realmente impossível viver sem “Método”, mas é possível viver sem o conceito tradicional de “Ciência”. A Fisioterapia carece realmente de estudos científicos – têm-me dito muitos leitores – pergunto eu: que género de “estudos científicos”? Ciência como a fazia Copérnico ou Galileu é impossível para a Fisioterapia, ou seja, para os fisioterapeutas é estulta qualquer intenção de construir uma ciência de mote indutivo. Daí que o conhecimento da “ciência dedutiva” de Popper seja um pré-requisito para a construção da Ciência em Fisioterapia. Arrisco a minha vida em como a maioria dos professores de metodologia científica dos cursos de Fisioterapia (e não só) desconhecem o nome Karl Popper.
Ora, acontece que este nome – que eu tanto leio e amo – é o principal inimigo do método da Reeducação Postural. Como é possível – na minha cabeça – conciliar Popper com a Reeducação Postural ou a Psicanálise? Nem eu sei. Mas também não nos interessa isso. Interessa sim perceber por que é que Karl Popper é incompatível com a Reeducação Postural. Ou seja, por que é que Karl Popper jamais aceitaria o método da Reeducação Postural como método verdadeiramente científico. Pela simples razão de que um método como a Reeducação Postural – fortemente subjectivo – não é falsificável, ou seja, nos termos popperianos, não define as condições da sua própria refutabilidade. Vejamos um exemplo: segundo os mézièristas, uma escoliose – dita idiopática – é criada por um excesso muscular da musculatura paravertebral ou de outra zona da Cadeia posterior. Então, seria importante os mézièristas dizerem por exemplo que num indivíduo totalmente flexível não poderá existir escoliose. Mas, acontece que, sendo achado um indivíduo escoliótico com uma grande flexibilidade de todas as cadeias musculares, o mézièrista pode sempre argumentar com a questão da “tonicidade muscular” (“É muito flexível, mas os músculos apresentam grande resistência à manipulação”), ou pode argumentar que o indivíduo tem um outro género de escoliose. Ora, acontece que, perante uma ciência não falsificável, que para Popper não era ciência, “tudo é possível”, tudo tem explicação. Se existe, por exemplo, uma hiperlordose lombar num determinado indivíduo, dizemos que há certos músculos lombares ou a nível do psoas que estão retraídos. Se não estão retraídos é porque são muito “tónicos”. Se não são muito tónicos é porque é a própria constituição fascial que leva à deformidade. E podíamos continuar eternamente... até que, eventualmente, poderíamos chegar a um ponto em que já não havia argumento possível... e aí a tendência é para “ignorar” os casos que, segundo a linguagem de Thomas Kuhn, “não se enquadram no nosso paradigma”.
Bem... porquê, afinal de contas, toda esta conversa? Por que razão estou a apresentar as limitações “científicas” do método que eu próprio abracei, o método Mézières?... Para já, estou a tentar definir melhor os conteúdos dos meus textos anteriores, e aquilo que designei como sendo o “princípio do prazer” vs. “princípio da realidade”. Depois, estou a apresentar a crítica a Mézières e aos métodos Teoréticos, como ponto de partida para duas coisas: 1º tentar estudar cientificamente, por estudos verdadeiramente científicos-nomotéticos a “ciência mézièrista”, coisa que é da responsabilidade dos estudantes de Fisioterapia, desde a licenciatura ao doutoramento; 2º integrar o conceito pós-modernista de ciência. Este 2º ponto é de importância vital. Será que Popper e o pós-modernismo são compatíveis? À partida é difícil serem-no. Vejamos, de novo, o método Mézières. Eu posso, eventualmente, afirmar que a cadeia posterior é muito “tónica” em 100% dos indivíduos. O que vai ao encontro dos estudos electromiográficos recentemente realizados. Mas, se Popper estivesse aqui, diria: “O facto de até agora só se terem verificado indivíduos com rigidez das cadeias musculares tónicas não invalida o aparecimento de um indivíduo, algures, que negue tal evidência”. Mas, entretanto, a nossa “ciência mézièrista” já está a funcionar segundo o paradigma da falsificabilidade. Se Popper dizia que uma verdadeira ciência tem de assumir as condições de refutabilidade, ou seja, se uma ciência tem de apresentar as condições de não verificabilidade, então, nós, os mézièristas, podemos sempre dizer que “a cadeia muscular posterior não pode apresentar, em condições algumas, um zero electromiográfico”. Ora, isto tem grandes implicações. Isto significa que em certos doentes neurológicos é possível achar excepções à nossa “regra”. E nesses doentes não podem existir “deformidades” do mesmo género das que existem na quase totalidade das pessoas.
Podíamos continuar eternamente. Este é realmente um ponto importante: definir as condições de “falsificabilidade”, e realizar estudos de natureza nomotética... de modo a fazer com que o “método Mézières” se preencha de um estatuto classicamente científico. Recentemente têm aparecido alguns estudos relevantes no campo da Reeducação Postural Global. Mas a maioria desses estudos não tem sido publicada em revistas indexadas à Medline. Mas isto é já uma outra história...
Voltemos a Popper e tentemos perceber se é possível construir um paradigma científico sem Karl Popper. Há realmente matérias demasiadamente complexas para que possam definir-se condições de refutabilidade. A Psicanálise, enquanto terreno mais subjectivo que a Fisioterapia, constitui uma Teoria do conhecimento humano fundamental. Mas possui também muito “delírio interpretativo”. Pois, como dizia Popper, se um indivíduo salva um outro que se está a afogar há determinadas razões do Inconsciente, assim como outras razões do mesmo mote podem ser apresentadas para o caso de o indivíduo não salvar o que se afoga ou, então, ficar ambivalente. Em todas as situações, a psicanálise arranjaria uma “razão de ser”. Mas eis que eu afirmo que a Fisioterapia não é Psicanálise. E que, sendo bastante mais objectiva, a Fisioterapia consegue sempre definir condições de refutabilidade científica. Convido qualquer um a apresentar exemplos que contrariem o que digo agora. Mas, na realidade, até um método como o “Conceito Bobath” afirma que certas coisas não são possíveis... e, de facto, em certas condições, certas coisas não são realmente possíveis. Por outro lado, vejamos o seguinte exemplo: o método Bobath afirma que o treino de força aumenta a espasticidade. Mas há vários estudos científicos que demonstram que o treino de força não aumentou o nível de hipertonia espástica. O que significa que certos estudos científicos infirmam certos postulados do método Bobath. Mas, neste caso particular, estamos a fazer algo diferente e não estamos a apresentar uma condição de falsificabilidade. Podíamos é dizer qualquer coisa como: no doente espástico, o treino de força jamais resultará numa diminuição da espasticidade. Mas estas coisas são realmente complexas. Pois, na realidade, há excepções para quase tudo... por exemplo, é possível existir espasticidade sem “reacções associadas” ou sem “clónus”, e nem sempre a relação entre elas depende da “intensidade” da espasticidade. Claro que podemos sempre dizer que “no doente espástico, nunca se verificará um aumento da mobilidade com o aumento da velocidade do movimento”, o que significa que se encontrarmos algum doente com diagnóstico de espasticidade que apresente diminuição da resistência muscular com aumento da velocidade do movimento, então, encontrámos uma “excepção”. Mas, na medicina e nas ciências da saúde em geral, este problema resolve-se “modificando o diagnóstico”; ou seja, bastaria tirar o doente de um “grupo” ou “designação” patológica.
Temo que toda esta “conversa” seja interminável, na sua natureza. Eventualmente podíamos até cair numa aporia. Mas, em última análise, o que pretendo dizer com tudo isto é que o conhecimento da Epistemologia é regra fundamental à prossecução de uma ciência de qualidade. Pergunto-me: que género de monografias ou investigações pode ser feito pelos nossos fisioterapeutas investigadores, os mesmos que, apesar de muito saberem de metodologia, pouco sabem de Epistemologia? E a mesma pergunta pode ser generalizada ao campo de ciências mais “exactas”. Conheço físicos que tudo ou quase tudo sabem sobre a metodologia das suas investigações, mas desconhecem o conceito de refutabilidade. E, na realidade, o conhecimento de certos pré-requisitos epistemológicos é fundamental para a construção de uma ciência com menos erros. Por exemplo, evitar-se-ia a tendência para tudo querer justificar!... Tenho visto muitos RPGistas a meterem à força certos doentes no seu “paradigma”, quando, havendo excepções próprias do “campo da saúde”, a lógica – pouco popperiana – dos paradigmas tem de ser tida em conta.
Por último quero afirmar que, sendo a discussão epistemológica fundamental à construção de uma boa Fisioterapia científica e metodológica (incluindo toda a parte prática), toda esta teorização é fundamental ao campo de conhecimento dos fisioterapeutas. Ou seja, a ideia por vários fisioterapeutas partilhada, de que os estudos e as leituras dos fisioterapeutas devem ser essencialmente pragmáticos, e que a Filosofia pouco interessa à Fisioterapia, é simplesmente ridícula. Pois, já como diria João Lobo Antunes, “é diferente a medicina praticada por um médico culto”... ou “é diferente a Fisioterapia praticada por um fisioterapeuta com capacidade para reflectir”. Não aceito, portanto, as críticas inerentes ao facto de o meu livro ter muita Teoria ou muitos termos inacessíveis. Não aceito também que o meu livro devesse adaptar-se à realidade dos fisioterapeutas. Se os fisioterapeutas não entendem, por exemplo, metade do que escrevi neste post, é porque possuem certas limitações teoréticas que têm de ultrapassar. Os fisioterapeutas é que têm de adaptar-se às fontes de cultura teorética. Essa ideia de que “os fisioterapeutas são essencialmente práticos e que livros muito conceptuais – como o meu – não se adaptam à sua inteligência” é pura barganha. Os fisioterapeutas que quiserem rever-se numa “classe sem teoria ou Inteligência” façam “bom proveito”, mas não me incluam a mim no grupo. Pois sempre considerei que todas – absolutamente todas – as profissões devem bastar-se de uma carga congruente de material conceptual. Ou seja, os fisioterapeutas precisam de muito mais Filosofia, conceitos, Teoria, etc., que aquilo que estão habituados a ter. Os fisioterapeutas precisam de se afirmar como uma classe “culta” e “reflexiva” – sempre o disse. E já quando falava com muitos fisioterapeutas da “velha guarda” – aqueles que fizeram o curso em tempos não muito dados ao estudo da Epistemologia – dizia que é preciso Intelligentsia na Fisioterapia para nos afirmarmos como bons profissionais. Esta característica da “Intelligentsia” continua a criar uma demarcação grosseira entre médicos e terapeutas, sendo que os primeiros são vistos como intelectuais e nós somos vistos como “trabalhadores manuais”. Tal diferenciação é inaceitável, e, enquanto os fisioterapeutas continuarem a denegar toda a parte teorética e conceptual que perfaz ou deve perfazer a natureza dos nossos métodos e paradigmas, continuaremos a perder a batalha da afirmação contra outros profissionais de saúde.